INTRODUZIONE

L’insufficienza renale cronica (IRC) è un grave problema clinico e di salute pubblica in tutto il mondo (Zhang et al., 2008). La IRC è collegata a costi elevati, scarsa qualità della vita e gravi esiti avversi fra cui malattie cardiovascolari, infezioni, ricovero ed aumentata mortalità (Bello et al., 2017) Inoltre, l’onere economico della malattia renale allo stadio terminale (ESRD), ossia la terapia sostitutiva renale con dialisi (sia in emodialisi che in dialisi peritoneale) o trapianto renale, continua a crescere in modo sostanziale. Le proiezioni future sono di una crescente prevalenza dell’ESRD a livello globale: nel 2015 2,5 milioni di persone sono state curate per ESRD e questo numero dovrebbe aumentare a 5 milioni entro il 2030 (Levin et al., 2017).

ANALISI DI CONTESTO

Presso l’Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Santi Paolo e Carlo di Milano è presente da diversi anni una divisione di medicina penitenziaria a cui afferiscono le quattro carceri della zona di Milano e, negli ultimi dieci anni, sono stati seguiti anche pazienti affetti da malattia renale. In particolare, sono stati trattati pazienti affetti da ESRD in trattamento con emodialisi tre volte alla settimana. L’unità di dialisi riceveva i pazienti detenuti e li trattava sotto il controllo di sicurezza di diversi poliziotti penitenziari. Tra questi pazienti vi erano due detenuti di massima sicurezza, scortati da sei poliziotti ciascuno (Cozzolino et al., 2019). I sei agenti di scorta si disponevano agli ingressi del reparto, davanti alla sala dialisi e all’interno della stessa, armati in modo evidente. La presenza degli agenti, richiesta per ovvi motivi sicurezza, arrecava notevole disagio agli altri pazienti in trattamento e al personale medico ed infermieristico.

UN NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO

Per ovviare alle criticità del precedente modello e a seguito di una lunga fase di pianificazione è stato avviato un nuovo progetto chiamato “Emodialisi del carcere domiciliare”. Da luglio 2018 ad oggi le sedute di emodialisi per i due detenuti di massima sicurezza, sono state dunque eseguite in una prigione, in orari differenti, con la presenza di un solo agente. È stata allestita una cella ad hoc per il trattamento domiciliare del paziente all’interno della palazzina sanitaria del carcere, dotata di predisposizioni elettriche, idrauliche, computer, linea telefonica, connessione internet, di un rene artificiale, una poltrona e un impianto di osmosi portatile; inoltre sono stati individuati due locali magazzino per la giacenza dei materiali.

IL PROFILO DEL PROFESSIONISTA E IL SETTING

Per l’assunzione del personale infermieristico da assegnare alla gestione dell’assistenza in carcere sono stati valutati candidati che, oltre ad aver dichiarato interesse ad assistere pazienti carcerati e a possedere certificate caratteristiche personali e famigliari coerenti con i requisiti di accesso ai lavoratori nelle strutture penitenziarie, possedessero comprovate competenze di assistenza infermieristica a pazienti in trattamento emodialitico e nella gestione delle urgenze-emergenze più frequenti. La selezione ha previsto la valutazione dei curriculum vitae, un colloquio orale e un periodo di valutazione sul campo. A tal fine, i candidati selezionati sono stati affiancati da infermieri esperti della dialisi del Presidio San Paolo per un periodo di due settimane consecutive, le competenze sono state valutate utilizzando la scheda di valutazione dell’infermiere in uso nel reparto. Inoltre, il periodo di affiancamento ha permesso di condividere i protocolli e le procedure assistenziali in uso presso la medesima dialisi (accreditata ISO 9001). Gli infermieri sono stati formati in merito alla gestione delle persone sottoposte a regime di 41 bis, in quanto sono richiesti particolari accorgimenti comportamentali e relazionali, fondamentali per la gestione in sicurezza del paziente. La dotazione di personale è stata così definita:

• un coordinatore infermieristico del carcere
• due infermieri esperti di dialisi
• un medico
• un consulente nefrologo
• un consulente coordinatore infermieristico esperto in emodialisi

Il setting assistenziale prevede celle singole (a causa del regime di reclusione 41 bis) con un infermiere presente per tutto il periodo di trattamento. Questo si discosta dal setting in ambiente ospedaliero che prevede stanze con più pazienti contemporaneamente trattati dallo stesso infermiere, con un rapporto di 3:1. Quando non sono in corso sedute emodialitiche gli infermieri sono assegnati agli altri reparti della struttura sanitaria carceraria. Situazioni di emergenza vengono gestite dall’infermiere seguendo i protocolli condivisi, attraverso l’attivazione del medico interno al carcere e, se ritenuto necessario, viene attivato il 112 per il trasferimento in sicurezza in ambiente ospedaliero. Il nefrologo specialista accede una volta al mese per rivalutare lo stato di salute degli assistiti e aggiornare il trattamento in corso. Il coordinatore infermieristico esperto in emodialisi effettua un accesso mensile per le consulenze tecniche, assistenziali ed organizzative circa:

• puntura della fistola artero-venosa
• gestione e aggiornamento sul software del rene artificiale
• valutazione del mantenimento delle caratteristiche qualitative dei processi assistenziali ed il rispetto degli indirizzi assistenziali condivisi
• gestione del materiale
• consulenza sull’organizzazione delle sedute dialitiche

ANALISI DI SOSTENIBILITÀ

La sopravvivenza del servizio di dialisi, che integra la struttura penitenziaria all’unità di dialisi con assistenza decentralizzata, è stata testata utilizzando il numero di eventi avversi riportati: in 12 mesi di osservazione non si sono verificati eventi. Come indicatore di qualità è stata considerata la riduzione dei costi: il costo del trasporto in ospedale per ricevere una sorveglianza di alto livello per i pazienti detenuti è prossimo ai 500.000 euro l’anno. Il potenziamento di questo modello è al vaglio, considerando che attualmente i detenuti con le medesime necessità sono 17 in Lombardia.

DIREZIONI FUTURE

Per sviluppare questo innovativo servizio sarebbe necessario incrementare il personale dedicato, oltre che l’impianto tecnologico e, più semplicemente, gli spazi messi a disposizione. Con sole quattro celle attrezzate e a pieno regime si potrebbero ottenere notevoli risparmi in termini economici ed un incremento della sicurezza, ammortizzando in maniera significativa i costi totali (diretti ed indiretti) di trasporti con questa complessità.

BIBLIOGRAFIA

1. Zhang QL, Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney dis- ease in population-based studies: systematic review. BMC Public Health 2008; 8: 117
2. Bello AK, Levin A, Tonelli M et al. Assessment of global kidney health care status. JAMA 2017; 317: 1864–1881
3. Levin A, Tonelli M, Bonventre J et al. ISN global kidney health summit participants. Global kidney health 2017 and beyond: a roadmap for closing gaps in care, research, and policy. Lancet 2017; 390: 1888–1917
4. Mario Cozzolino, Cesare Lari and Matteo Stocco; The Home Jail Haemodialysis: a simple way to save money and improve security; Clinical Kidney Journal, 2019, 1–1 doi: 10.1093/ckj/sfz149