ABSTRACT

Introduzione. I farmaci inotropi hanno l’obiettivo di migliorare le prestazioni della contrattilità miocar-dica, al di là dei cambiamenti nella frequenza cardiaca e delle condizioni di carico. La specificità dell’azione del farmaco, unita ai suoi specifici effetti indesiderati e/o collaterali, impongono al profes-sionista infermiere una conoscenza adeguata della farmacinetica e farmacodinamica del farmaco stesso nonché conoscenze approfondite rispetto alla possibile sintomatologia precoce da effetti collaterali. La presente revisione della letteratura ambisce ad esplorare le specificità del processo di gestione farmaco-logia dei farmaci inotropi, con particolare attenzione alle metodiche per la sostituzione dell’infusione e il monitoraggio dei possibili effetti collaterali. Metodi. sono stati consultate le seguenti Banche Dati: PubMed, Scopus, Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science, Biological Science Index, BioMed Central e Google Scholar. La stringa di ricerca lanciata è stata “Inotropes AND drug administra-tion and Nursing”. Risultati. Da un totale di 1538 articoli, sono stati inclusi 17 articoli, avvalendosi del metodo PRISMA. Nello specifico cinque articoli mirano al monitoraggio emodinamico, cinque articoli analizzano l’importanza di una continua conoscenza e formazione della figura infermieristica in merito a quest’argomento, sei articoli valutano l’influenza che la manovra del cambio infusionale può avere sull’emodinamica del paziente ricoverato in ambiente ospedaliero per situazioni critiche e uno studio esamina la gestione anche a livello domiciliare. Discussione. La gestione dei farmaci inotropi impone ai professionisti sanitari una grossa responsabilità e una attenta riflessione. Sulla base degli articoli reperiti non è possibile dedurre la metodica più efficace e sicura per la somministrazione dei farmaci inotropi, sebbene siano state identificate due differenti tec-niche (piggyback e il doublepump), ben consociute da parte del personale sanitario. Parole chiave. Farmaco inotropo; infermieri; somministrazione; farmacoterapia.

ABSTRACT

Introduction. Inotropic drugs aim to improve the performance of myocardial contractility, beyond changes in heart rate and loading conditions. The specificity of the drug’s action, together with its spe-cific undesirable and/or side effects, impose on the nursing professional an adequate knowledge of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of the drug itself as well as in-depth knowledge with respect to the possible early symptoms of side effects. This review of the literature aims to explore the specifici-ties of the pharmacological management process of inotropic drugs, with particular attention to the methods for the replacement of the infusion and the monitoring of possible side effects. Methods. The following Databases were consulted: PubMed, Scopus, Cochrane Library, Cumulative In-dex to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science, Biological Science Index, Bi-oMed Central and Google Scholar. The search string launched was “Inotropes AND drug administration and Nursing”. Results. From a total of 1538 articles, 17 articles were included. Of these, five papers aim at hemody-namic monitoring, five papers analyze the importance of a continuous knowledge and education of the nursing figure on this topic, six papers evaluate the influence that the infusion change maneuver can have on the hemodynamics of the patient hospitalized for critical situations and one study examines the management even at home. Discussion. It is essential to have excellent skills with respect to cardiac physiology and pharmacologic affects; the same applies to dilution, infusion administration, and infection control of the devices used for infusions. However, the nurse must be knowledgeable about the inotrope, the individual patient re-sponse, and the infusion device being used while paying particular attention to possible patient harm. There must be constant work to reduce errors and develop safe routines for medication handling and learning about technology. Key-words. Inotropic agents; nurses; administration; pharmacotherapy.

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni, la ricerca continua delle migliori ‘prestazioni’ da parte degli operatori, in sintonia con la costante richiesta dei migliori ‘servizi’ da parte del cittadino, hanno determinato una forte accelera-zione verso l’aumento della qualità dell’assistenza e delle cure. Inserita come dimensione caratterizzante e fondamentale della qualità, la sicurezza del paziente e la sicurezza dell’operatore nell’ambiente sanita-rio dipendono dalla capacità dei professionisti (amministratori o tecnici che siano) di ridurre la probabi-lità dell’errore, di ridurre il rischio intrinseco all’ambito sanitario.
Secondo la sua definizione, il rischio è un concetto puramente matematico connesso all’eventualità di subire un danno in relazione a circostanze più o meno prevedibili. Tale concetto, insito in ogni attività umana è traslabile in ambito sanitario in termini di rischio clinico, occupazionale, ambientale e assicura-tivo. Tutte le organizzazioni, regionali, nazionali ed internazionali, hanno come obiettivo prioritario la circoscrizione del rischio in ambito sanitario mediante iniziative di risk management che coinvolgono tutti gli operatori sanitari (Mnistero della Salute, 2022; Interlandi et al, 2019).
Il rischio clinico si definisce come una “la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggio-ramento delle condizioni di salute o la morte” (Ministero della Salute, 2007). Strettamente connesso al concetto di rischio clinico in ambito sanitario è in concetto di errore, definito come un “qualsiasi evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato dei medicamenti o a danno del paziente, quando il farmaco è sotto il controllo dell’operatore sanitario, del paziente o del consumatore” (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, 2017). Ampia è la letteratura che esplora il concetto di rischio clinico ed errore da terapia nell’ambito della pro-fessione infermieristica, il cui ruolo è cruciale nel processo di gestione farmacologica. Tuttavia, pochi sono gli studi ad oggi condotti che analizzano e/o esplorano lo specifico dei farmaci inotropi, la macro-categoria di farmaci che hanno l’obiettivo di migliorare le prestazioni della contrattilità miocardica, al di là dei cambiamenti nella frequenza cardiaca e delle condizioni di carico. La specificità dell’azione del farmaco, unita ai suoi specifici effetti indesiderati e/o collaterali, impongo-no al professionista infermiere una conoscenza adeguata della farmacinetica e farmacodinamica del farmaco stesso nonché conoscenze approfondite rispetto alla possibile sintomatologia precoce da effetti collaterali (Allawy et al, 2020; Youssef et al, 2014). Inoltre, al professionista infermiere è richiesta una adeguata conoscenza dei device adatti per la somministrazione del farmaco inotropo e di tutte le racco-mandazioni utilizzate per il cambio di queste (Bakr Abo El-Ata, 2019). Infatti la letteratura scientifica di riferimento evidenzia almeno due tecniche per il cambio dell’infusione di farmaci inotropi: il cambio rapido o il cambio in doppia pompa. Nello specifico, per cambio rapido (piggyback) s’intende l’inserimento della nuova siringa, rimuovendo quella terminata, in modo tempestivo, clampando il de-flussore utilizzato ma lasciando temporaneamente il paziente senza alcuna infusione, questa procedura può essere effettuata anche in pochi secondi da un infermiere esperto. Mentre il cambio in doppia pom-pa (doublepump), evita che il paziente rimanga “scoperto” dalla dose farmaceutica di inotropo della quale necessita per rimanere in vita. Si effettua predisponendo contemporaneamente due pompe sirin-ghe con due infusioni in modo tale da poter avviare subito la nuova infusione, con una velocità minore e scalando man mano la velocità della prima infusione che starà per terminare, e alla sua fine la nuova infusione avrà raggiunto la velocità desiderata. Con il fine ultimo di arginare ogni possibile effetto collaterale o avverso (stravaso, precipitazione, etc), la letteratura raccomanda di eseguire un attento monitoraggio mediante l’esecuzione di un elettrocar-diogramma; monitoraggio della pressione sanguigna arteriosa, saturimetria e del bilancio idrico; osser-vazione del paziente per la perfusione periferica e la temperatura, e del suo livello di coscienza.

OBIETTIVO

Alla luce della peculiarità dei farmaci inotropi, la seguente revisione della letteratura ambisce ad esplora-re le specificità del processo di gestione farmacologia dei farmaci inotropi, con particolare attenzione alle metodiche per la sostituzione dell’infusione e il monitoraggio dei possibili effetti collaterali.

MATERIALI E METODI

È stata condotta una revisione narrativa della letteratura, secondo la metodologia proposta da Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses Statement (PRISMA statement) (Page et al, 2021). È stata inoltre condotta l’analisi della qualità metodologica dei lavori inclusi con approccio Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (Kirmayr et al 2021). Al fine di reperire gli articoli pertinenti all’obiettivo della presente revisione narrativa della letteratura, è stato utilizzato l’approccio PICO per la costruzione di una adeguata strategia di ricerca, individuando come problema la gestione e la somministrazione dei farmaci inotropi da parte del eprsonale infermieri-stico; come intervento le procedure di gestione e somministrazione degli stessi; come outcome la sicu-rezza del paziente in termini di minori errori e/o eventi avversi. Sulla base del PICO così individuato, sono state rintracciate in letteratura le parole chiave quali inotro-pes; drug administration; Nursing che, combinate con l’operatore booleano AND e specificate nelle banche dati di interesse biomedico quali PubMed, Scopus, Cochrane Library, Cumulative Index to Nur-sing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science, Biological Science Index, BioMed Central e Google Scholar, hanno restituito una serie di articoli inerenti al topic di indagine.
Tali articoli sono stati valutando sulla scorta dei seguenti criteri di inclusione:

• Case report, Clinical study, Trial Clinical, Editorial, Interview, Journal Article, Meta-Analysis, Observational Study, Review, Scientific Intergity Review e Systematic Review;
• Free Full Text;
• Lingua inglese;
• Categoria “Humans”;
• Studi su “Journal “Medline” e “Nursing Journals”;
• Descrizione del monitoraggio infermieristico nella gestione di un paziente sottoposto a infusioni di farmaci inotropi, la terapia con questi farmaci doveva essere effettuata per via endovenosa, attraverso l’utilizzo di una pompa siringa che ne determinava eventuali riuscite o eventi avversi durante questa somministrazione;
• Farmaci inotropi positivi.

Sono stati esclusi gli articoli che presentavano i seguenti criteri di esclusione:

• Bibliography, Letter, Comment, Congress, Historical Article;
• Presenza solo di abstract;
• Lingua italiana;
• Categoria diverse dall’uomo;
• Farmaci inotropi, non focalizzando l’attenzione su quella che è l’importanza della figura infermieristica e su come l’infermiere può influenzare la somministrazione;
• Farmaci inotropi negativi.

RISULTATI

Il processo di selezione degli articoli, avvenuto secondo il metodo PRISMA, è raffigurato nella Figura 1. Nello specifico, da un totale di 1538 citazione sono stati ritenuti pertinenti ai criteri di inclusione sol-tanto diciassette articoli (n=17). Gli articoli inclusi possono essere raggruppati in tre macro categorie: gli studi il cui outcome principale è il monitoraggio emodinamico (Parry et al, 2012; Parry et al, 2015; Miller et al, 2007; Giangregorio et al, 2014; Kohn-Loncarica et al, 2022; Arino et al, 2004; Elli et al, 2020; Trim et al, 2004; Morrice et al, 2004; De Barbieri et al, 2009; Argaud et al, 2007), quelli che evidenziano il ruolo cruciale della formazione infermieristica in riferimento all’utilizzo dei farmaci inotropi (Youssef, AlI, Samy, 2014; Bakr Abo El–Ata, et al, 2019; Häggström et al, 2017; Allawy et al, 2020; Sahu, 2020) e quelli che valu-tano l’utilizzo di tale categoria di farmaci nell’ambito domiciliare (Lyons, Carey, 2013).

Dall’analisi degli studi inclusi, il monitoraggio emodinamico rappresenta un elemento fondamentale nel processo di gestione dei farmaci inotropi. Gli studi inclusi mettono in evidenza come la misurazione del-la pressione arteriosa cruenta prima dell’avvio dell’infusione di farmaci inotropi rappresenta un elemen-to fondamentale per mantenere la stabilità emodinamica dell’assistito (Parry, 2012; 2015). Prima dell’avvio dell’infusione, è fortemente raccomandato il doppio controllo del dosaggio del farmaco ino-tropo da utilizzare, nonché la sua corretta identificazione. E’ altresì raccomandato l’utilizzo di etichette ben evidenti sulle linee infusionali che identificano chiaramente, e in maniera univoca, il farmaco in uso (Parry, 2012; 2015; Miller, 2007; Häggström, 2017).
Durante l’infusione, la valutazione e il monitoraggio dello stato del device utilizzato (catetere venoso centrale – CVC – o catetere venoso periferico – CVP – ) risulta essere di fondamentale importanza al fine di arginare e evitare tutte le condizioni che possono inficiare la pervietà del vaso periferico stesso (flebi-te, infiammazioni del vaso, etc) nel primo caso (Parry, 2012; Miller, 2007; Kohn et al, 2022) o che pos-sono causare infezioni al catetere venoso centrale. In quest’ultimo caso, la letteratura di riferimento rac-comanda la disinfezione accurata della valvola anti-reflusso del dispositivo con clorexidina 2% (11; 17). Al di là del device utilizzato, gli studi inclusi evidenziano la necessità di procedere con una adeguata di-luizione del farmaco in relazione alla sua natura (con NaCl 0,9% o SG 5%) (Parry, 2012; 2015). Una adeguata formazione è richiesta all’infermiere nel cambio della linea infusionale. La letteratura e le linee guida di riferimento raccomandano due differenti metodiche: il piggyback e il doublepump. Lo studio condotto da Argaud et al (2007) confronta le due diverse metodiche, evidenziando che non esi-stono differenze statisticamente significative tra di esse in riferimento alla stabilità emodinamica del pa-ziente (p=0,078), a differenza di quanto rilevato da Elli et al (2020) e Elsayed et al (2020). Nello spe-cifico, lo studio condotto da Elli (2020) mostra differenze sostanziali in termini di variazione della pres-sione arteriosa se il cambio dell’infusione è eseguito con modalità piggyback o con modalità dou-blepump. Nel primo caso, circa il 50% del campione mostra differenze sostanziali nei valori della pres-sione arteriosa; nel secondo caso soltanto il 18% mostra differenze nell’outcome. Analoghi i risultati conseguiti da Elsayed et al (2020). Le variazioni nella rilevazione della pressione arteriosa sono docu-mentate anche negli studi di Argaud et al (2007) (- 16,7 mmHg/- 18,2 mmHg durante il metodo piggy-back e – 15,4 mmHg/- 18,2 mmHg con il metodo doublepump). Tuttavia, dall’analisi degli articoli inclusi, ad oggi, non è possibile generalizzare e individuare la meto-dica più efficace nel mantenimento della stabilità emodinamica anche in virtù della considerazione emersa nello studio di Morrice (2004), secondo il quale il 75% degli operatori adopera la metodica del doublepump, tuttavia, soltanto il 21% lo eseguiva con la corretta procedura. Tali risultati sono in accor-do a quanto rilevato da Elli (2020), secondo cui la variabile operatore influisce sull’(in)stabilità emodi-namica, sia durante la riconnesione della siringa al deflussore (p=0,044) e sia con la chiusura dello stan-tuffo della siringa già inserita nella pompa siringa (p=0,034). Riguardo ciò sarebbe quasi indispensabile la presenza di un rubinetto tra la siringa e il deflussore connesso al CVC o sul lume del CVC per dimi-nuire gli eventi d’instabilità, cosi come affermano anche Maeve et al. (2014) e Trim (2004).

DISCUSSIONE

La presente revisione della letteratura aveva l’obiettivo di esplorare ed analizzare lo specifico degli erro-ri e del rischio clinico in relazione all’utilizzo di farmaci inotropi da parte del professionista infermiere. Tale macrocategoria di farmaci, infatti, hanno l’obiettivo di migliorare le prestazioni della contrattilità miocardica, al di là dei cambiamenti nella frequenza cardiaca e delle condizioni di carico.
Lo studio e l’approfondimento di tali farmaci nasce dalla consapevolezza, evidenziata da Allawy et al (2020), secondo cui più della metà degli errori da terapia inotropa sono connessi alla scarsa conoscenza da parte degli infermieri di essi. La presente revisione della letteratura ha rivelato che la maggior parte degli infermieri delle unità di area critica aveva una conoscenza insoddisfacente per quanto riguarda l’uso dei farmaci inotropi che risulta maggiore in seguito alla fruizione di un programma di formazione. Inoltre, uno sguardo attento e un adeguato monitoraggio della diuresi del paziente, della presenza di se-gni quali la tachicardia, broncocostrizione ed edemi periferici rappresenta un primo passo per la diagno-si tempestiva di eventuali eventi avversi (Arino, 2004). Utile un ulteriore monitoraggio che comprende la valutazione elettrocardiografica ed elettrolitica (soprattutto i livelli di potassio poiché la stimolazione dei recettori β- adrenergici può causare spostamento intracellulare di potassio con ipokalemia e aritmie). Utilizzando questa tipologia di farmaci, bisogna prendere in considerazione anche un’eventuale gestio-ne domiciliare ed è stato notato da uno studio caso- controllo che l’utilizzo di eparina è importante per mantenere la pervietà degli accessi venosi (p value = 0,007), così come l’ambiente domestico del pa-ziente e l’adeguatezza di un dispositivo adeguato (Lyons, 2013). In riferimento ai due metodi per la somministrazione, si è visto che il piggyback è preferito dagli opera-tori perché è più rapido, semplice e occupa meno tempo ma il doublepump è più sicuro per il paziente in quanto garantisce un’adeguata somministrazione della dose di farmaco. L’ipotesi che il metodo in doppia pompa possa causare meno instabilità emodinamica perché non si verifica alcuna interruzione d’infusione inotropa è stata però respinta (Arguad, 2007). Si è visto quanto la presenza di un rubinetto sia fondamentale per limitare bolo e reflusso, così come il posizionamento delle pompe a livello supe-riore del paziente e la riduzione della concentrazione del farmaco per diminuire la quantità di un even-tuale bolo (Trim, 2004). Gli eventi avversi sono dati sostanzialmente da un sistema d’infusione errato e da un ritardo nell’infusione ma la metà degli errori sono dovuti a scarsa conoscenza che potrebbe essere aumentata dopo un programma di formazione. In particolare però, come segnalato dallo studio di Kohn-Locarica et al. (2022) il sistema d’infusione, che comprende l’accesso venoso dal quale viene in-fuso il farmaco, non influenza quasi mai la pratica clinica se questo viene reperito con i giusti tempi. È’ stato evidenziato infatti come, pur utilizzando un accesso venoso periferico, solo l’1,7% dei pazienti sull’84%, ha avuto delle complicanze correlate all’inserimento dello stesso, che sono comunque regredi-te entro un’ora mentre la stabilità cardiaca si è recuperata. Il ritardo nel trattamento peggiora la progno-si, portando a mortalità: è preferibile iniziare subito l’infusione da un CVP piuttosto che attendere l’inserimento di un CVC, in quanto la somministrazione periferica privilegia la perfusione precoce dell’organo rispetto al rischio di stravaso (Kohn, 2022). Sicuramente gli anni di esperienza sono diret-tamente proporzionali al livello di conoscenza e un programma di miglioramento riduce del 67% il ve-rificarsi di eventi avversi. Occorre però che ci siano dei requisiti del personale sulla base di conoscenze, valori, abilità ed esperien-za. Tuttavia, l’infermiere deve conoscere il farmaco inotropo, la risposta individuale del paziente e il di-spositivo d’ infusione utilizzato valutandone attentamente la posizione della pompa siringa che potrebbe generare un bolo e un’instabilità emodinamica del paziente in condizioni già critiche. L’infermiere ha il dovere di acquisire un alto livello di conoscenza sulle indicazioni degli inotropi e sui loro effetti se si vuole ottenere un’assistenza di alta qualità per il paziente. Occorre che questi farmaci vengano utilizzati sempre con estrema sicurezza, anche in ambiente domiciliare dove un infermiere caregiver dovrà forni-re assistenza a pazienti nelle fasi finali della malattia (Lyons, 2013). E’ essenziale, inoltre, aumentare la consapevolezza dei professionisti nei confronti di specifiche classi farmacologiche al fine di evitare gli errori da terapia (Giannetta, 2019°; 2019b) nonché costruire percorsi di formazione ed educazione con-tinua per i professionisti sanitari (Giannetta, 2021). In una ricerca futura si potrebbe pensare di valutare l’importanza e la conoscenza infermieristica osser-vando in generale tutti i farmaci che potrebbero essere importanti per una stabilità emodinamica, non includendo solo gli inotropi positivi ma anche gli inotropi negativi, magari valutandone l’utilizzo solo in pazienti compresi in una determinata fascia d’età e non in linea generale.

CONCLUSIONI

La gestione dei farmaci inotropi impone ai professionisti sanitari una grossa responsabilità e una attenta riflessione. Sulla base degli articoli reperiti non è possibile dedurre la metodica più efficace e sicura per la somministrazione dei farmaci inotropi, sebbene siano state identificate due differenti tecniche (piggy-back e il doublepump), ben consociute da parte del personale sanitario. Tuttavia, emerge dalla letteratu-ra una carenza in termini di consocenze specifiche in merito a tale categoria di farmaci, la loro farmaco-cinetica e la loro farmacodinamica, nonché le indicazioni terapeutiche di risposta individuale. Ogni ino-tropo ha, infatti, le proprie proprietà farmacologiche e i propri effetti collaterali. L’infermiere deve ave-re una buona conoscenza pratica di tutti questi fattori se desidera fornire un’assistenza sicura ai pazienti che utilizzano tali farmaci. Questo vale anche per la diluizione e la somministrazione dell’infusione, con l’applicazione del controllo delle infezioni e delle misure per la somministrazione sicura dei farmaci es-senziali per la sicurezza del paziente. È di fondamentale importanza una collaborazione in modo costan-te e continua affinché tutti gli operatori agiscano in un unico modo perché se si usa la discrezione del singolo infermiere si rende più difficile l’uniformità della pratica clinica. La formazione dovrebbe mi-gliorare gli standard e la consapevolezza sulla gestione del rischio clinico con impatto sugli schemi di negligenza.

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