L’ADVANCED PRACTICE NURSE

L’ICN (2008) definisce l’advanced practice nurse (APN) come “un infermiere generalista o specializzato che ha acquisito, attraverso una formazione universitaria avanzata, una base di conoscenze a livello di esperto, capacità di prendere decisioni complesse e competenze cliniche per esercitare una pratica avanzata. Le caratteristiche di questa figura dipendono dal contesto e/o dal paese in cui è abilitata ad esercitare”. I bisogni e le aspettative della popolazione stanno cambiando, così è necessario che i sistemi sanitari di tutto il mondo si adattino per affrontare le richieste attuali. Secondo l’ICN, il ruolo dell’APN è fondamentale per affrontare le moderne sfide sanitarie e per garantire una sanità di qualità, sicura e dai costi contenuti. Per promuovere, regolamentare e unificare la figura e il ruolo dell’APN nel mondo, qualche mese fa l’ICN ha pubblicato il documento “Guidelines on advanced practice nursing 2020”. La formazione dell’APN deve essere di livello avanzato, in particolare l’ICN raccomanda come minimo il possesso di un master’s degree (laurea magistrale). Inoltre, è importante che l’ordinamento didattico dei programmi di APN sia riconosciuto formalmente, con sistemi di accreditamento, approvazione o autorizzazione da parte degli enti competenti. Gli elementi core che caratterizzano il ruolo dell’APN sono la capacità di leadership e la capacità di integrare le proprie abilità con le conoscenze acquisite e con la ricerca. L’APN infatti ha ruoli e livelli di competenza maggiori rispetto a quelli dell’infermiere generalista. È necessario che acquisisca specifiche capacità di giudizio, di presa di decisioni, abilità e conoscenze avanzate. Le competenze inoltre devono essere definite, misurabili e periodicamente riesaminate.

Nell’ambito della pratica, l’APN:

• si occupa di prevenzione delle malattie, assistenza diretta e indiretta ai pazienti e alle famiglie, cure riabilitative e gestione delle malattie croniche;
• è capace di gestire e coordinare l’assistenza per pazienti con problemi di salute complessi;
• è capace di integrare la ricerca, la formazione, la leadership e la gestione clinica;
• ha un’ampia autonomia;
• è autonomo nella gestione di un caso;
• è abile nel fornire assistenza avanzata utilizzando capacità di giudizio, di presa di decisioni e abilità di ragionamento diagnostico;
• ha competenze cliniche più avanzate di un generalista;
• ha l’abilità di fornire supporto ad altre figure professionali e di collaborare con esse;
• è capace di pianificare, coordinare, implementare e valutare azioni per migliorare i servizi sanitari a livello avanzato;
• è riconosciuto come primo punto di riferimento dai pazienti e dalle famiglie.

In alcuni paesi l’APN:

• ha l’autorità diagnostica;
• prescrive farmaci, esami e trattamenti terapeutici;
• ha l’autorità di inviare i pazienti ad altri servizi o professionisti;
• può ricoverare e dimettere i pazienti.

Il ruolo dell’APN è influenzato dall’ambiente globale, sociale, politico ed economico. Infatti, è fondamentale che il ruolo dell’APN sia riconosciuto ufficialmente e regolamentato dagli enti regolatori, che ci siano leggi che conferiscono la protezione del titolo e che la formazione sia omogenea e riconosciuta.

IL CLINICAL NURSE SPECIALIST E IL NURSE PRACTITIONER

Le due categorie di APN comunemente riconosciute e descritte dalle linee guida sulla pratica avanzata infermieristica della ICN (2020) sono il clinical nurse specialist (CNS) e il nurse practitioner (NP). Il CNS è un infermiere con conoscenze e abilità avanzate, capace di prendere decisioni complesse e di utilizzare un approccio sistemico nella gestione di un caso clinico, garantendo un’assistenza ottimale nelle organizzazioni sanitarie. Fornisce formazione e sostegno allo staff interdisciplinare e facilita il cambiamento e l’innovazione dei sistemi sanitari. Il NP è un infermiere che, dopo un percorso formativo avanzato, diviene un clinico autonomo. Il NP è formato per costruire una diagnosi e un trattamento focalizzati sull’intera persona e non solo sulla condizione o la malattia, facendo riferimento a linee guida basate sulle evidenze. Solitamente il NP è identificato per una categoria di pazienti come per esempio la famiglia, i pazienti pediatrici, geriatrici, la salute della donna ed esercita la sua professione nell’ambito delle cure primarie o in contesti acuti. Entrambe le figure hanno tutte le caratteristiche generali dell’APN, ma si differenziano tra loro per alcune caratteristiche. Il CNS fornisce sia assistenza diretta sia indiretta. L’assistenza diretta comprende l’interazione con i pazienti e le famiglie per promuovere la salute, il benessere e migliorare la qualità di vita. L’assistenza indiretta comprende invece attività che influenzano l’assistenza dei pazienti, ma non comportano un coinvolgimento diretto con essi.

Il CNS infatti presenta le seguenti caratteristiche:

• fa da consulente per altri infermieri o professionisti nella gestione di pazienti ad alta complessità;
• è un leader nell’uso appropriato della ricerca e delle migliori evidenze per innovare e migliorare i servizi sanitari;
• sviluppa, pianifica e dirige programmi di assistenza per gli individui e le popolazioni e gestisce il personale infermieristico e altri professionisti all’interno del programma assistenziale;
• valuta i risultati dell’assistenza sui pazienti e il loro rapporto costo-efficacia per identificare le necessità di apportare dei miglioramenti nei programmi assistenziali;
• è un leader per i multidisciplinari nel progettare e implementare soluzioni alternative ai problemi del paziente durante il programma assistenziale.

Il carattere distintivo del NP invece è l’aspetto clinico.
Durante la sua formazione infatti è necessario che porti a termine un tirocinio clinico pratico supervisionato da un NP esperto o da un clinico medico. Alcuni programmi formativi includono materie come la valutazione fisica avanzata, ragionamento clinico avanzato, presa di decisioni diagnostiche, farmacologia/farmacocinetica e leadership clinica e professionale. Negli USA, oltre ad un master’s degree, è consigliabile che il NP abbia anche un dottorato clinico (DNP).

Il NP, con alcune differenze nei vari paesi, può occuparsi di:

• prescrivere esami, farmaci e trattamenti;
• diagnosticare e gestire il trattamento;
• ricoverare e dimettere i pazienti dall’ospedale o da altri servizi sanitari.

Il NP ha quindi un’alta capacità di presa di decisioni e un’ampia gamma di responsabilità. Alcuni studi hanno valutato la qualità dell’assistenza fornita dai NP e hanno mostrato che i risultati possono essere comparabili a quelli medici in termini di efficacia e di sicurezza.

LA SITUAZIONE ITALIANA

Nel nostro Paese non è mai esistita una reale carriera orizzontale per gli infermieri, i quali avevano la possibilità di frequentare dei corsi di perfezionamento o dei master, senza però ottenere un riconoscimento del titolo nelle possibilità di inquadramento lavorativo, con conseguente dissonanza tra la posizione professionale di appartenenza e il riconoscimento economico. La grande svolta è arrivata con il CCNL 2016-2018 relativo alla sanità pubblica che introduce i ruoli di professionista esperto e specialista. I professionisti esperto e specialista hanno acquisito delle competenze avanzate tramite percorsi formativi regionali o master universitari. È la prima volta che i professionisti sanitari possono aspirare ad una carriera orizzontale, in quanto precedentemente l’unico percorso possibile dopo la Laurea Triennale era la Laurea Magistrale, che apriva le porte a una carriera di tipo verticale. Si può quindi dire che sicuramente c’è stato un risvolto positivo nel riconoscimento del ruolo professionale e delle specializzazioni, ma purtroppo siamo ancora lontani dai modelli infermieristici presenti in molti altri paesi. I professionisti esperto e specialista sono più simili a un infermiere specialista (CNS) rispetto a un infermiere con competenze avanzate (NP). Le differenze sono innanzitutto nella formazione: infatti, in Italia ad oggi potrebbe essere sufficiente un percorso formativo regionale, con tutte le conseguenze di disomogeneità che ne potrebbero derivare (differenze tra le regioni, titolo riconosciuto solo nella regione di provenienza, ostacoli alla mobilità interregionale); mentre per un infermiere di pratica avanzata è necessario un master’s degree, paragonabile ai due anni di Laurea Magistrale, dove i contenuti “core” degli ordinamenti didattici sono definiti a livello centrale. Inoltre, i professionisti esperto e specialista hanno delle competenze su uno specifico settore, secondo la dimensione della profondità, mentre il professionista con competenze avanzate ha delle competenze più ampie, secondo la dimensione dell’ampiezza (Gruppo di lavoro interregionale, 2020). I ruoli introdotti restano quindi una novità importante, ma ancora embrionale. Infatti, in altri tredici paesi europei è presente il ruolo dell’infermiere con competenze avanzate secondo il modello presentato dall’ICN (De Caro, 2019). Durante il periodo di emergenza sanitaria appena passato (e ancora in corso, anche se in misura inferiore), la popolazione ha assunto consapevolezza sull’importanza del ruolo infermieristico. E gli infermieri si trovano a rivendicare in maniera sempre più forte il loro ruolo e il riconoscimento professionale ed economico. Di certo, la simmetria tra la formazione post-base e la definizione di contratti di lavoro che siano in grado di recepirla sembra essere una condizione fondamentale affinché l’esperienza italiana risulti vincente. Ad esempio, un altro importante passo è il riconoscimento della Laurea Magistrale nelle carriere orizzontali; ad oggi, la Laurea Magistrale è un elemento di valorizzazione per l’accesso agli incarichi di organizzazione. È poi fondamentale la presenza degli infermieri sui tavoli tecnici regionali e nazionali. Infatti, la nostra professione è meritevole di essere rappresentata adeguatamente quando si tratta di prendere decisioni in ambito sanitario, considerando due principali motivazioni: (a) l’epidemiologia professionale, in quanto la professione infermieristica è la professione sanitaria maggiormente numerosa; (b) la clinica infermieristica, in quanto gli infermieri sono presenti in tutti i contesti di cura. Infatti, come riportato dal recente report sullo stato dell’infermieristica nel mondo (ICN, 2020), è necessario investire sulla leadership e sulla governance infermieristica, per favorire il rafforzamento del ruolo infermieristico. Un altro cambiamento necessario sarebbe quello relativo all’eguagliare i contratti per i professionisti del settore pubblico e privato. Questo permetterebbe a tutti i professionisti di avere gli stessi diritti e doveri.

CONCLUSIONI

La comprensione delle peculiarità dell’infermieristica specialistica nel contesto italiano è fondamentale per la crescita della professione, nonché strategica per il riconoscimento da parte delle istituzioni, degli enti regolatori e, conseguentemente, del mercato del lavoro. Infatti, la letteratura riporta come essenziale la presenza di una regolamentazione chiara, adeguata e che supporti la credibilità del ruolo (Heale e Buckley, 2015). È inoltre necessario che la legislazione sia uniforme per sostenere l’implementazione del ruolo considerando i diversi livelli regionale, nazionale ed internazionale (Fougere et al., 2016). Concludendo, la professione infermieristica italiana appare pronta ad un ulteriore sviluppo professionale che possa consentire la piena espressione del potenziale infermieristico nel sistema salute nazionale. Il modello dell’infermiere con competenze avanzate presentato dall’ICN è ormai presente in oltre 70 paesi nel mondo. I denominatori comuni dei Paesi che hanno implementato con successo la APN sono: formazione universitaria avanzata, riconoscimento delle competenze sia sul piano normativo che su quello lavorativo, capacità di leadership.

BIBLIOGRAFIA

• De Caro W. (2019). Competenze infermieristiche avanzate: se non ora quando? Professioni Infermieristiche, 72(3).
• Fougère B., Morley J.E., Decavel F., Nourhashémi F., Abele P., Resnick B., Rantz M., Lai C.K., Moyle W., Pédra M., Chicoulaa B., Escourrou E.,
• Oustric S., Vellas B., (2016) Development and implementation of the advanced practice nurse worldwide with an interest in geriatric care. Journal of the American Medical Directors Association, 17(9):782-788.
• Gruppo di lavoro interregionale (2020). Proposta di documento recante percorsi applicativi degli articoli 16-23 del CCNL 2016-2018 del comparto sanità relativamente agli incarichi di funzione di tipo professionale.
• Heale R., Rieck Buckley C. (2015) An international perspective of advanced practice nursing regulation. International Nursing Review, 62:421-429.
• International Council of Nurses (2020) Guidelines on advanced practice nursing. Ginevra.
• World Health Organization (2020). Report sullo stato dell’infermieristica nel mondo. Ginevra.