Durante il periodo in cui c’è stato il picco più alto di casi d’infezione da SARS-COV-2, che può causare una sindrome respiratoria chiamata Covid-19, ci siamo ritrovati improvvisamente a far fronte a un’emergenza Sanitaria Mondiale. Nella fase di piena emergenza sanitaria causata da infezione Covid-19, periodo Marzo/Aprile 2020, l’A.S.S.T. Melegnano e Martesana, ha creato reparti appositi per accogliere e gestire al meglio questa tipologia di pazienti.
Nel Presidio Ospedaliero di Melzo (Ospedale Santa Maria delle Stelle della A.S.S.T. di riferimento), per far fronte all’emergenza e per gestire al meglio i pazienti con grave insufficienza respiratoria, è stata allestita temporaneamente l’Unità Operativa O.B.I. (Osservazione Breve Intensiva) dotata di 14 posti letto. Durante questa esperienza, nei mesi più critici, è emersa la rilevanza della pulizia del cavo orale fin dalla presa in carico dei pazienti con insufficienza respiratoria grave e trattati, principalmente, con ossigeno terapia ad alti flussi a pressione positiva, attraverso strumenti di ventilazione non invasiva.
Gli strumenti di ventilazione a questi pazienti hanno causato velocemente un deterioramento della mucosa del cavo orale, con successiva alterazione dei meccanismi fisiologici quali idratazione, salivazione, masticazione, movimenti della lingua, necessari a mantenere il cavo orale integro. Le categorie di farmaci che più frequentemente causano xerostomia (secchezza delle fauci) sono gli antidepressivi triciclici, gli antipsicotici, le benzodiazepine, l’atropina, i b-bloccanti e gli antistaminici. (1) Anche alcuni farmaci, come gli antibiotici ad alte dosi, hanno contribuito al deterioramento della mucosa del cavo orale, poiché hanno provocato alterazioni all’attività delle ghiandole salivari. (2) Dopo solo 4 ore di erogazione di elevate percentuali di ossigeno le labbra si fessurano, si formano delle lesioni agli angoli della bocca, la lingua si ricopre di patina, si formano delle vescicole biancastre e si riduce la produzione di saliva. (3)
Queste alterazioni o lesioni del cavo orale, in seguito a xerostomia della mucosa orale o del tratto respiratorio, hanno contribuito alla formazione di secrezioni che, rapidamente, sono diventate calcificazioni microbiche o micotiche, che possono ostruire parzialmente le vie aree superiori, ostacolando la respirazione del paziente ed eventuali manovre invasive da parte del Rianimatore. (4)
In questa Unità Operativa, la maggior parte dei pazienti critici affetti da virus Sars Cov-2, sono stati gestiti, prevalentemente, con sistema di ventilazione c-pap o non invasiva. Questo sistema di ventilazione a pressione positiva utilizza:

• una maschera facciale
• una maschera nasale
• una maschera total face
• casco o scafandro.

È una scelta interessante nei pazienti in insufficienza respiratoria ipossiemica acuta (5), ed è stata una valida strategia all’intubazione del paziente con polmonite interstiziale da Sars-Cov-2 correlata. La ventilazione meccanica non invasiva assicura inoltre, un grado di efficacia simile a quello della ventilazione invasiva, ma è stata messa a punto allo scopo di evitare complicazioni legate all’impiego di quest’ultima. Un altro importante vantaggio è rappresentato dalla possibilità di evitare al paziente il discomfort del tubo endotracheale e i rischi a esso connessi, come aumentare l’incidenza di polmonite associata al ventilatore (VAP), definita la forma di pneumonia che insorge nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per almeno 48 ore. È la principale causa d’infezione nosocomiale in Terapia Intensiva che causa anche il prolungamento della permanenza in ospedale. (6)
Inoltre, aumentati livelli di proteasi nelle secrezioni orali di questi pazienti provocano la rimozione dalla superficie delle cellule epiteliali di una sostanza glicoproteica chiamata fibronectina. Normalmente la fibronectina è presente sulle superfici cellulari e agisce come un meccanismo di difesa bloccando l’attacco del batterio patogeno contro le membrane della mucosa orale e tracheale: la sua rimozione provoca la sostituzione della flora normale con quella batterica. La saliva è un fluido secreto dalle ghiandole parotidi, sottomandibolari e sublinguali, ha un ruolo antibatterico poiché contiene numerose sostanze immunitarie come l’immunoglobulina A, che ostruisce l’aderenza microbica nella cavità orale, e la lottoferrina che inibisce l’infezione batterica. La saliva ha inoltre un potere tampone poichè neutralizza gli acidi prodotti dai batteri sulla superficie dei denti attraverso il sistema bicarbonato in essa contenuto e l’anidride carbonica. L’azione meccanica della muscolatura orale e della lingua favorisce tale compito eliminando microrganismi dalla superficie delle mucose. Ne consegue che la riduzione della secrezione salivare e della mobilità della muscolatura orale e linguale nei pazienti ventilati con C-pap, comporta l’aumento del residuo orale dei prodotti della secrezione, una ridotta idratazione e la stasi di materiale facilmente colonizzabile da batteri e funghi. (7)
La cura del cavo orale dipende dallo stato della placca dentale, della flora microbica orale e dall’azione della saliva: ne consegue che una mucosa orale intatta rappresenta una barriera contro le infezioni. A maggior ragione si comprende l’importanza di tale procedura nei pazienti sottoposti a ventilazione artificiale attraverso C-pap, dove l’elevato rischio di presentare complicanze è dato sia dalla presenza del presidio per la ventilazione che rende l’igiene della mucosa difficoltosa, sia dalla situazione clinica, causa del deficit delle difese immunitarie.
A livello internazionale sono stati svolti numerosi studi per valutare quale metodica e quali prodotti siano migliori per prevenire le complicanze del cavo orale. Da tali studi si deduce che un’efficace igiene del cavo orale include lo spazzolamento come mezzo più idoneo a rimuovere la placca dentaria e l’utilizzo di soluzione disinfettante che riduce sensibilmente la flora batterica all’interno del cavo orale. (8, 9, 10, 11)
In questa Unità Operativa, nei pazienti più critici affetti da insufficienza respiratoria da Sars-Cov2 correlata, come migliore misura preventiva per la gestione del cavo orale, con lo scopo di ridurre le infezioni del tratto orofaringeo, è stata utilizzata la clorexidina allo 0,12% (13), antisettico applicato nella cavità intraorale durante la pulizia della bocca, efficace per ridurre al minimo la formazione di colonizzazione batterica; in tali pazienti, nell’arco delle 48 ore dall’ammissione in ospedale, la composizione della flora batterica subisce un mutamento, con aumento dei bacilli gram negativi e formazione di un substrato di microrganismi più virulento (ad esempio Stafilococco Aureo Meticillino-resistente, Pseudomonas Aeruginosa) che include gli agenti eziologici della polmonite. La clorexidina è un agente antimicrobico, con largo spettro d’azione contro bacilli gram-positivi, incluso Stafilococco Aureo oxacillina-resistente ed Enterococco sp. vancomicina-resistente. Essa ha efficacia più bassa contro bacilli gram-negativi, è assorbita dai tessuti e il suo effetto dura oltre il tempo; difatti la sua azione dura anche dopo 5 h dalla somministrazione. Una soluzione acquosa di clorexidina 0,12% si è dimostrata, per la mucosa orale, un antisettico che riduce in maniera significativa anche la placca. Per questo motivo tale soluzione è da considerarsi di prima scelta quando lo spazzolamento non è possibile. Sebbene in letteratura la cura del cavo orale sia ritenuta una delle attività d’assistenza infermieristicha di maggior importanza nelle unità Operative di Terapia Intensiva, si evidenzia come la valutazione e la documentazione sulla condizione del cavo orale non rappresenta una priorità d’assistenza. Gli operatori sanitari sono carenti su questo perché la vedono più come un’attività volta per il comfort del paziente invece che un elemento fondamentale volto a ridurre pericolose complicanze. (14, 15, 16, 17) In questa esperienza è emerso che la cura ottimale, del cavo orale iniziata precocemente al ricovero, negli utenti affetti da insufficienza respiratoria da Sars Cov-2 correlata, totalmente dipendenti e sottoposti a sistema di ventilazione non Invasiva, è risultata essere molto efficace. La pulizia del cavo orale, mediante l’utilizzo della clorexidina allo 0,12% come principale colluttorio orale, è stata molto importante al fine di ridurre al minimo complicanze e infezioni delle alte vie aree, a beneficio della salute della Persona Assistita. Da rilevare che questa procedura è stata più difficile da eseguire per questa tipologia di utenti, perchè tali manovre di gestione delle vie aeree sono, necessariamente, time dependant, poiché all’utente è interrotta la terapia di supporto pressorio non invasivo passando da C-PAP a ossigeno nasale. Per evitare profonde e prolungate desaturazioni con peggioramento dell’outcome mandatorio, la manovra d’igiene orale è stata fatta in maniera estremamente rapida e precisa, tenendo conto sempre delle condizioni cliniche del paziente collegato 24 ore a un monitor.

Si noti inoltre come molti pazienti ricoverati in ospedale, sono portatori di protesi dentarie (18) mobili. Per questi soggetti, l’igiene orale e i controlli regolari dell’odontoiatra rientrano nelle attività che favoriscono la protezione di una buona condizione di salute. (19)
Per un operatore sanitario, che lavora in unità operative, è necessario possedere le conoscenze fondamentali delle protesi dentali rimovibili per avere una migliore gestione di questi manufatti e anche per non determinare danni indiretti a carico degli assistiti stessi. È importante evidenziare l’esistenza di vari tipi di protesi mobili dentarie che, in base ai criteri biologici che considerano lo scarico delle forze masticatorie, possiamo classificarle in:

• protesi semifisiologiche nelle quali la pressione masticatoria viene trasmessa all’osso alveolare in parte tramite le radici, in parte tramite la mucosa
• protesi afisiologica in cui la pressione masticatoria viene trasmessa all’osso alveolare che la sostiene soltanto attraverso la mucosa. (20)

Queste nozioni sono importanti perché l’operatore possa saper riconoscere una tipologia di protesi piuttosto che un’altra, con lo scopo di garantire un’efficace e corretta gestione degli assistiti portatori di protesi mobili. Le protesi semifisiologiche, dette ‘scheletrato’, difatti, differiscono dalle normali protesi afisiologiche (la classica dentiera interamente in resina) in quanto queste ultime vanno fabbricate per ripristinare una totale edentulia di una delle due arcate dentarie. Le altre, essendo caratterizzate una parte da resina e il resto da una struttura metallica realizzata dopo una progettazione accurata mediante parallelometro (21), sono talmente precise che, come manufatto protesico, basterebbe non indossarle per almeno una settimana per far sì che non si adattino più come prima, in quanto gli unici denti residui, nel frattempo, hanno fatto anche minimi spostamenti che hanno modificato l’anatomia della bocca, favorendo, indirettamente, una scorretta funzione del gancio fuso in termini di sostegno, stabilità e ritenzione. Conseguentemente la posizione dello scheletrato, in bocca, sarà talmente sbagliata da determinarne decubiti di pressione a livello di mucose e gengive.
In questa cornice l’ASST Melegnano e Martesana ha strutturato un’indagine che fornisce indicazioni su come gli infermieri possano gestire l’igiene del cavo orale all’interno dell’O.B.I. La popolazione è rappresentata dai pazienti con insufficienza respiratoria Sars-cov2 correlata, ricoverati durante la fase di emergenza nel periodo Marzo-Aprile 2020 nel Presidio Ospedaliero di Melzo. Sono stati esclusi dall’indagine i pazienti autosufficienti, sottoposti a sistemi di ventilazione con ossigeno terapia, meno invasivi, clinicamente più stabili e trasferiti in altre strutture ospedaliere entro le 48 ore. La ricerca si concentra principalmente nel campione costituito da 30 pazienti totalmente dipendenti, con insufficienza respiratoria da Sars Cov-2 correlata, prevalentemente di sesso maschile e di età superiore a 70 anni, gestiti con sistema di ventilazione non invasiva. Questo sistema di ventilazione, nell’arco delle 48 ore, provoca un cambiamento della flora orofaringea: dall’usuale predominanza di Streptococchi gram postivi si osserva un’elevata colonizzazione di batteri Gram Negativi molto più virulenti. Dopo aver ispezionato la cavità orale utilizzando una torcia elettrica, sono state rimosse eventuali protesi parziali o totali, successivamente pulite e conservate in un apposito contenitore per dentiere, per prevenirne la perdita o la rottura. La maggior parte dei pazienti 57%, è risultata portatrice di protesi mobile dentaria Afisiologica, perchè totalmente edentula; il 20% portatatrice di protesi mobile parziale semifisiologica scheletrata e il 23% non portatrice di protesi mobile dentaria totale o parziale, ma con denti naturali o corone dentali in metallo ceramica (protesi fissa). Come migliore misura preventiva per la pulizia del cavo orale, è stata utilizzata, come collutorio antisettico, la clorexidina allo 0,12 %. Tale pratica, iniziata precocemente, è risultata molto importante al fine di ridurre al minimo le complicanze, la formazione di placca e l’infezione delle alte vie aree, a beneficio della salute della Persona Assistita. Solo 7 pazienti, pari al 23% del campione, per aggravamento delle condizioni cliniche, sono stati urgentemente trasferiti in terapia intensiva e sottoposti a manovre invasive. In questa occasione il Rianimatore non ha avuto difficoltà a intubare i pazienti perché si è trovato le alte vie aeree libere da placca o secrezioni.

Il rilievo di questa esperienza affonda le sue radici nella strategica importanza che si deve dare al mantenimento della salute del cavo orale nelle Unità Operative Intensive e Sub Intensive, dedicate ai pazienti con insufficienza respiratoria da polmonite Sars-Cov-2 Correlata. Dall’indagine è emerso che, un adeguato accertamento e un’accurata gestione della pulizia del cavo orale, utilizzando come migliore misura preventiva la clorexidina 0,12 %, come collutorio orale, si riduce in maniera significativa la formazione di placca o secrezioni, causa d’infezioni a carico delle alte vie aeree nell’arco delle 48 ore e della polmonite che, nei reparti Intensivi, è prevalentemente responsabile di circa il 75% di tutte le infezioni acquisite in ospedale. Per la gravità di questa malattia, è necessario che il personale infermieristico e medico conosca i fattori di rischio per lo sviluppo della polmonite acquisita in ospedale, e le strategie di prevenzione. La gestione di questi pazienti è più complessa in quelli con Insufficienza respiratoria da Sars-Cov-2 correlata. Per tutte queste ragioni si può certamente affermare che la salute orale contribuisce in modo consistente al benessere e a una buona qualità di vita del paziente. Deve assolutamente essere presente nelle nostre attività di cura quotidiane. Sottovalutarla o trascurarla possono diventare, per il paziente, un grave problema di salute a volte, purtroppo, anche letale. È importante formare adeguatamente il personale Infermieristico, attraverso corsi di aggiornamento sulla salute del cavo orale e sul corretto utilizzo di strumenti o scale di valutazione che semplificano e migliorano la qualità d’assistenza fornita al paziente, durante questa procedura, allo scopo di ridurre al minimo lo sviluppo di infezioni alle alte vie aeree. L’esigenza di organizzare corsi d’aggiornamento, per far per far comprendere l’importanza dell’igiene del cavo orale nell’ambito assistenziale, ha il fine d’accrescere le conoscenze sulla valutazione del cavo orale e sulla gestione degli utenti portatori di protesi dentarie.
Mantenere la salute del cavo orale, all’interno delle strutture ospedaliere, dovrebbe essere un obiettivo da potenziare al fine di evitare le infezioni della bocca, di conservarne l’integrità e d’impedire patologie a carico dell’apparato stomatognatico in persone malate che necessitano d’assistenza. Un buon accertamento del cavo orale, mediante schede di valutazione e strumenti d’igiene idonei alla situazione, ha lo scopo di migliorare lo stato di salute e la qualità di vita dell’utente.

BIBLIOGRAFIA

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3. http://www.terapiaintensiva.altervista.org/files/PROCEDURA-VAP.pdf
4. Could there be a link between oral hygiene and the severity of SARS-CoV-2 infections? Victoria Samson,Nawr Kamona & Ariane Sampson. Britisch Dental Journal 26/06/2020
5. American Thoracic Society Documents, Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia, This official statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America was approved by the
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12. La clorexidina è l’agente antimicrobico più adeguato: è efficace come antiplacca e antigengivite, è attiva contro un gran numero di batteri gram positivi, gram negativi e miceti. L’effetto battericida rimane attivo per alcune ore. In commercio si trovano colluttori di due tipi: Gluconato di clorexidina allo 0,2% e allo 0,12%. Essa però non sostituisce lo spazzolino da denti che, con l’azione meccanica, asporta più placca batterica. Cfr.: http://www.previgident.com/italianoindex.htm
13. Cfr.: Azienda Ospedaliera e azienda ULSS 16 di Padova, Igiene del cavo orale in utenti intubati o tracheostomizzati, Protocollo Procedura assistenziale 10 Ed 1 rev. O.
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