RIASSUNTO

Introduzione. Il sonno è una componente essenziale per un sano sviluppo: i bambini ospedalizzati, tuttavia, dormono significativamente meno, hanno un numero più elevato di risvegli durante la notte rispetto al domicilio e hanno maggiore difficoltà nel riaddormentarsi dopo ogni risveglio: tale condizione li predispone ad una guarigione più lenta. Scopo dello studio è indagare le variabili organizzative e la percezione degli infermieri e dagli infermieri pediatrici per la tutela e la promozione di comportamenti assistenziali a garanzia di un corretto riposo notturno dei bambini ospedalizzati. Metodo. È stato realizzato e somministrato un questionario ad hoc a infermieri e infermieri pediatrici di un campione di convenienza di strutture ospedaliere pediatriche o con reparto di pediatria attraverso una piattaforma informatica. Risultati. Allo studio hanno partecipato 214 tra infermieri e infermieri pediatrici corrispondente al 34.6% del campione indagato. Percorsi formativi specifici sulla qualità del sonno notturno sono stati intrapresi dal 23.8% dei professionisti; il 70.1% dei professionisti riferisce che esiste un’attenzione nel limitare il rumore durante le ore notturne sebbene alcune attività assistenziali, come il prelievo venoso, sono programmate come prima attività del mattino e il 67.3% riferisce scarsa attenzione nella pianificazione delle terapie notturne. Discussione. I dati mostrano un’ampia sensibilità a garanzia della qualità del sonno notturno nei bambini ospedalizzati sebbene la formazione in merito non sia altrettanto diffusa. È necessario sviluppare ed alimentare specifiche competenze nei professionisti anche attraverso adeguati modelli organizzativi, migliorie strutturali al fine di consentire il mantenimento delle consuetudini relative al sonno, adottate al domicilio, anche in contesto ospedaliero. Parole Chiave. Bambini, Sonno, Bambini Ospedalizzati, Riposo Notturno, Abitudini Del Sonno.

ABSTRACT

Introduction. Sleep is an essential component of healthy development: however, hospitalized children sleep significantly less, have a higher number of awakenings during the night than at home and have greater difficulty falling back to sleep after each awakening: this condition predisposes them to a slower recovery. The study aims to investigate the organizational variables and perceptions of nurses and pediatric nurses to protect and promote care behaviors to ensure a proper night’s rest for hospitalized children. Methods. A questionnaire was created and administered to nurses and paediatric nurses working in hospital wards dedicated to the care and assistance of children. Results. The study was attended by 214 nurses and pediatric nurses. Specific training courses on the quality of sleep at night were undertaken by 23.8% of the professionals; 70.1% of the professionals report that there is attention to limiting noise during the night, although some care activities, such as venous sampling, are planned as early morning activities, and 67.3% of the nurses report poor attention in planning night therapies. Discussion. The data analysis showed a wide sensitivity to guarantee the quality of sleep at night in hospitalized children, although training on this subject is not widespread. It is necessary to develop specific skills in professionals through adequate organizational models and structural improvements to allow the maintenance of sleeping habits. Keywords. Child, Sleep, Hospitalized Children, Night Rest, Sleep Habits.

INTRODUZIONE

Il sonno è un componente essenziale per un sano sviluppo per la salute fisica e mentale: la privazione del sonno, tuttavia, è diventata comune nelle società contemporanea che richiede modelli di vita associati a una costante operatività sociale e lavorativa (24 ore) (Akerstedt and Nilsson, 2003; Ohayon, 2012). I bambini spendono la metà delle loro vite addormentati: il sonno promuove la salute neurale (Inoué, Honda and Komoda, 1995), la funzione cognitiva efficiente (Astill et al., 2012), il consolidamento della memoria (Hill, Hogan and Karmiloff-Smith, 2007) e la regolazione comportamentale ed emotiva (Wiggs, 2009; Beebe, 2011).
Il fabbisogno totale di sonno è maggiore durante l’infanzia e si riduce durante il corso della giovinezza: i bambini frequentanti la scuola primaria, ad esempio, richiedono dalle 9 alle 10 ore di riposo nelle 24 ore (Linder and Christian, 2013). Garantire una durata appropriata di sonno nel bambino riduce il rischio di sviluppare condizioni croniche come obesità e diabete di tipo II (Erondu et al., 2019) e previene lo scarso rendimento scolastico, malattie cardiovascolari, depressione e ansia (Lee et al., 2017; Crawford et al., 2019). La scarsa qualità del sonno aumenta la frammentazione del rilascio di cortisolo, aumentando lo stress ed esacerbando disturbi dell’umore (Räikkönen et al., 2010) incidendo significativamente anche sulla funzione immunitaria (Bryant, Trinder and Curtis, 2004; Cohen et al., 2009; Bisogni et al., 2015) e sulla percezione del dolore (Lautenbacher, Kundermann and Krieg, 2006; Faraut et al., 2015).
La privazione di sonno ha molti effetti negativi sulla vita di tutti i giorni (Bisogni et al., 2015), sia sul comportamento dell’adulto sia del bambino, riducendo le funzioni cognitive, aumentando le difficoltà nella modulazione delle emozioni e rendendo difficile il prendere decisioni (Hirshkowitz et al., 2015; Stremler, Adams and Dryden-Palmer, 2015). Il sonno, inoltre, è essenziale per i processi di guarigione, specialmente nei neonati, nei bambini e negli adolescenti favorendo lo sviluppo del sistema immunitario e più in generale la crescita fisica: gli individui che vengono cronicamente privati del sonno hanno più probabilità di ammalarsi e subiscono un processo di guarigione più lento (Crawford et al., 2019).
Durante l’ospedalizzazione il sonno è alterato in un momento in cui i suoi benefici ristoratori sono più necessari (Stremler, Adams and Dryden-Palmer, 2015): nonostante la necessità di una buona “igiene del sonno”, i pazienti ospedalizzati sono frequentemente disturbati durante le ore notturne (Grossman et al., 2017). In ambito pediatrico, con “igiene del sonno” si intende l’insieme di comportamenti, modificabili dal genitore e dal bambino, che promuovono una buona qualità del sonno, consentendone una sufficiente durata e prevenendo la sonnolenza diurna (Jan et al., 2008). È dimostrato come l’ospedalizzazione abbia impatti dannosi sul sonno del bambino (Lee et al., 2017): i bambini ricoverati nei reparti di pediatria generale dormono significativamente meno, hanno un numero più elevato di risvegli durante la notte rispetto al domicilio (Peirce et al., 2018) e hanno maggiore difficoltà nel riaddormentarsi dopo ogni risveglio (Lee et al., 2017).
In contesti ospedalieri, infatti, il riposo notturno dei bambini è caratterizzato da un numero considerevole di risvegli dovuti ad frequenti ingressi nelle camere da parte degli operatori, esigenze di assistenza, presenza di altri sintomi ed elevati livelli di rumore (Linder and Christian, 2013). I genitori hanno inoltre sottolineato come la carenza di sonno abbia esacerbato lo stress correlato all’ospedalizzazione (Crawford et al., 2019). L’addormentamento è un comportamento che deriva da una buona routine ed è supportato da un ambiente familiare, silenzioso e con poca luce, dove il bambino si sente comodo e sicuro: tali caratteristiche, però, non sono trasversalmente e costantemente garantite dalle strutture ospedaliere (Stickland et al., 2016).
La letteratura documenta come i livelli del suono che derivano da attrezzatura sanitaria, allarmi, telefoni, impianti di condizionamento e voci del personale, sono fattori di stress che disturbano i pazienti ed incidono sul loro benessere (Soubra et al., 2018). Il rumore, infatti, influenza negativamente il riposo dei pazienti attraverso il rilascio di epinefrina e norepinefrina, che impedisce il recupero dei processi mentali, altera la memoria, incrementa l’agitazione, i comportamenti aggressivi con conseguente aumento della durata dell’ospedalizzazione, riduzione della soddisfazione del paziente ed aumento della mortalità (Soubra et al., 2018).
Nonostante le conseguenze negative che il rumore ha sui pazienti, i livelli del suono negli ambienti ospedalieri sono aumentati progressivamente nel corso degli anni, con crescite drammatiche fino a 57-72 dB durante il giorno e 42-60 dB durante la notte (Soubra et al., 2018): la World Health Organization (WHO) raccomanda una media di 35-40 dB durante la notte negli ospedali (Stickland et al., 2016; Soubra et al., 2018). Mentre migliorare l’isolamento acustico risulterebbe molto costoso, il comportamento del personale durante i turni notturni, così come la regolazione di tempi di visita appropriati e l’introduzione di ore di coprifuoco per l’utilizzo di televisione ed apparecchi elettronici, potrebbero avere un ruolo significativo (Stickland et al., 2016).
Un altro fattore che è stato riportato dai genitori come dannoso per il riposo è l’illuminazione delle degenze nelle ore notturne, necessaria agli operatori sanitari per garantire continuità dell’assistenza (Stickland et al., 2016). L’esposizione alla luce incoraggia, inoltre, ritarda progressivamente l’insorgenza del sonno e, nello stesso tempo, sopprime la produzione dell’ormone melatonina (Stickland et al., 2016). La temperatura della stanza assume un ulteriore importante valore a garanzia della qualità del sonno notturno e deve essere mantenuta ad un livello confortevole (intorno a 20°C) (Lee et al., 2017). Scopo dello studio è indagare le variabili organizzative e la percezione dagli infermieri rispetto alle strategie adottate per la tutela e la promozione di comportamenti assistenziali a garanzia di un corretto riposo notturno dei bambini ospedalizzati.

MATERIALI E METODI

In assenza di uno strumento validato, è stato creato un questionario somministrato dai Coordinatori Infermieristici agli infermieri e infermieri pediatrici dei reparti coinvolti attraverso un link elettronico della piattaforma Survio® previa autorizzazione dei Direttori delle Direzioni delle Professioni Sanitarie che hanno aderito all’indagine.
Sulla base degli elementi e dagli spunti di riflessione emersi dalla letteratura, è stato costruito un questionario composto da 28 domande comprensive di 5 item di indagine anagrafica e formativa: 12 domande hanno previsto una risposta dicotomia “si” o “no”, 10 domande una scala di Likert a 4 punti con valore inferiore “mai” e valore superiore “sempre” ed una domanda ha previsto una risposta tra 4 opzioni di scelta.
Tale questionario è stato sottoposto a una validazione di facciata da parte di tre esperti nell’ambito dell’assistenza pediatrica nazionale in possesso di Laurea Magistrale e con comprovate esperienza in ambito clinico e organizzativo che hanno espresso un giudizio positivo rispetto alla capacità di indagare gli obiettivi dello studio.

Disegno di studio
Studio descrittivo trasversale

Timing
La raccolta dati è stata effettuata dal 8.1.2020 al 8.04.2020

Popolazione
Sono stati arruolati infermieri e infermieri pediatrici appartenenti alle seguenti strutture ospedaliere, rappresentanti il campione di convenienza, con reparti di degenza pediatrici: ASST Bergamo Ovest; ASST di Crema; ASST di Lecco; ASST di Lodi; ASST di Pavia – Presidio di Voghera; ASST FBF-Sacco; ASST Melegnano-Martesana; ASST Nord; ASST Papa Giovanni XXIII – Bergamo; ASST Santi Paolo e Carlo – Milano; ASST Sette Laghi; Azienda Ospedaliera di Padova; Fond. IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico – Milano; IRCCS Materno Infantile Burlo – Trieste; IRCCS San Matteo Pavia; Istituto dei Tumori – Milano; Ospedale M. Bufalini – Cesena; Ospedale Maggiore Novara; Ospedale Pediatrico Istituto Gaslini – Genova; Ospedale Pediatrico Regina Margherita – Torino; Ospedale Pediatrico Universitario Meyer – Firenze; Ospedale Salesi – Ancona; Policlinico IRCCS San Donato; San Raffaele – Milano

Criteri di Inclusione

Infermieri ed infermieri pediatrici operanti nei seguenti reparti:

• Pediatria generale monospecialistica
• Pediatria generale multispecialistica
• Chirurgia pediatrica monospecialistica
• Chirurgia pediatrica multispecialistica

eventualmente anche accorpate tra loro.

Criteri di Esclusione
Sono stati esclusi gli infermieri e gli infermieri pediatrici operanti nei seguenti reparti:

• Terapia intensiva pediatrica
• Neuropsichiatria infantile

i cui utenti ricoverati potrebbero già mostrare alterazioni del ritmo sonno-veglia per caratteristiche peculiari del setting clinico, terapeutico e assistenziale.

Elaborazione Statistica

È stata utilizzata la statistica descrittiva per sintetizzare le caratteristiche demografiche: per tale analisi sono state utilizzate le funzioni specifiche del programma Microsoft Office 2019®. Per descrivere le differenze tra le caratteristiche della coorte indagata è stato utilizzata la funzione test.chi del programma Microsoft Office 2019®. Il p-value ≤ 0.05 è stato considerato come significativo.

RISULTATI

Sono state raccolte le adesioni alla partecipazione di 24 strutture ospedaliere a fronte delle 30 contattate per un’adesione pari a 80%. Il questionario è stato sottoposto ad un campione di 619 tra infermieri e infermieri pediatrici con un tasso di risposta pari al 34.6% del campione indagato corrispondente a 214 professionisti. Delle risposte pervenute, solo 20 (9.3%) sono state inviate dopo l’inizio della pandemia da Covid-19.
Allo studio hanno partecipato 140 infermieri (65.7%) e 73 infermieri pediatrici (34.3%) (un professionista non ha indicato il proprio profilo professionale): il campione è composto da 200 femmine (93.5%) e da 14 maschi (6.5%) prevalentemente assegnati in reparti di pediatria multi-specialistica (n = 160, 74.8%).
Le fasce di età maggiormente rappresentate sono quelle tra 26 e 30 anni (n = 48, 22.4%) e maggiori di 50 anni (n = 43, 20.1%): 110 professionisti (51.4%) hanno un’età inferiore o uguale a 40 anni. Il master di 1° livello in area pediatrica/neonatologica è stato conseguito da 16 professionisti (7.5%) mentre la Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche è stata conseguita da 9 professionisti (4.2%).
I professionisti indagati hanno dichiarato maggiormente un’esperienza lavorativa nell’area pediatrica superiore a 12 anni (n = 99, 46.3%) e 120 professionisti (56.1%) hanno un’esperienza lavorativa superiore a 9 anni. I dati complessivi delle caratteristiche demografiche e professionali degli infermieri e infermieri pediatrici partecipanti all’indagine sono descritti nella Tabella 1.

Percorsi formativi specifici sulla qualità del sonno notturno sono stati intrapresi da 51 professionisti (23.8%): non risultano differenze significative nell’esposizione alla formazione tra i due profili professionali, dagli anni di esperienza lavorativa e dalla frequenza o conseguimento della Laurea Magistrale.
Risultano, tuttavia, più formati i professionisti che frequentano o hanno conseguito un Master di primo livello in ambito pediatrico/neonatologico (p-value = 0.05). I professionisti intervistati riferiscono che viene svolta attività di Pronto Soccorso pediatrico/consulenza pediatrica nella maggior parte dei casi direttamente in reparto (n = 140, 65.4%) ma che la sala d’attesa per questi utenti non è generalmente attigua alle stanze di degenza e che non è presente adeguato isolamento acustico (n = 151, 70.6%).
Il prelievo venoso e/o microbiologico programmato risulta essere la prima attività assistenziale del mattino per 133 operatori (62.1%) e per 7 infermieri (3.3%) è l’ultima attività del turno notturno.
Per oltre il 50% del campione esiste una diffusa attenzione nel ricoverare nelle stanze doppie o a più letti utenti di età simile (n = 107, 62.2%) compatibilmente con le esigenze cliniche, assistenziali o di isolamento dei bambini; il microclima delle camere di degenza è considerato generalmente idoneo dalla metà del campione indagato (n = 107, 50%).
I dati complessivi delle domande sottoposte dalla coorte analizzata sono descritti nella Tabella 2.

Circa l’attenzione riguardo alla pianificazione della terapia nelle ore notturne, 143 infermieri (67.3%) riferiscono che mai o qualche volta tale attenzione è effettivamente rispettata. La maggior parte dei professionisti indagati (n = 150, 70.1%) riferisce che esiste, nella comunità infermieristica in cui sono inseriti, un’attenzione nel limitare il rumore ambientale durante le ore notturne.
Malgrado l’analisi dei dati non mostri una significativa differenza nella stratificazione delle caratteristiche del campione, i professionisti di sesso maschile, gli infermieri non pediatrici e gli infermieri con età inferiore a 25 anni dimostrano una maggiore attenzione nel limitare il rumore ambientale nelle ore notturne come mostrato in Tabella 3.

DISCUSSIONE

L’indagine ha permesso di includere un campione composto da strutture ospedaliere eterogenee tra di loro alcune delle quali con una esclusiva vocazione pediatrica. La coorte infermieristica indagata è composta quasi esclusivamente da personale femminile, con una cospicua componente di infermieri pediatrici: i dati relativi agli anni di esperienza descrivono una comunità professionale dedicata all’area pediatrica abbastanza stabile confermato anche dalle fasce di età anagrafica maggiormente rappresentate.
La presenza delle attività di Pronto Soccorso Pediatrico in circa i tre quarti dei casi rappresenta un’ulteriore fonte di rumore ambientale che incide con il comfort del riposo notturno. Non è stata descritta nessuna correlazione significativa tra formazione specifica sul sonno e formazione di base di tipo pediatrico, inteso come infermiere pediatrico in quanto tale, ma soltanto nei professionisti che hanno ottenuto o stanno frequentando un Master di primo livello in area pediatrica/neonatologica: possiamo pertanto ipotizzare che la sensibilità nel garantire il corretto riposo notturno non dipenda solamente dalla formazione specifica nell’ambito pediatrico ma anche dagli anni complessivi di formazione post-base in ambito pediatrico anche in considerazione dell’assenza di analoga correlazione nella stratificazione dei professionisti in possesso o frequentanti il corso di Laurea Magistrale.
La necessità di indagare la sensibilità degli operatori in alcuni comportamenti agiti sottolinea come l’assenza di programmi specifici nella formazione universitaria di base sposti tale competenza su un piano di attitudine personale anziché ad approccio professionale consolidato. Inoltre, è possibile che il grado di attenzione che i professionisti sviluppano rispetto alla igiene del sonno sia correlato al pensiero critico personale e quindi solo indirettamente all’entità della loro formazione in senso ampio e non specialistico.
Purtroppo la coorte indagata sottolinea come sia ancora poco diffusa la sensibilità nell’evitare, qualora possibile, la prescrizione nelle ore notturne della terapia farmacologica incidendo, in questo modo, sulla possibilità di risveglio del bambino. Analogamente, però, l’organizzazione assistenziale incide ancora significativamente sul confort del sonno del bambino: la programmazione sistematica dei prelievi quale prima attività del mattino è riferita da oltre il 60% degli infermieri e solo poco più del 30% riferisce che la procedura è programmata in base al risveglio del bambino.
Tale dato risulta essere peraltro in apparente contraddizione con il pressoché unanime pensiero dei professionisti indagati nel rimodulare e riprogrammare le attività assistenziali qualora fosse stato precluso il sonno notturno.
Oltre la metà circa dei professionisti indagati, inoltre, riferisce l’assenza di condizioni ottimali di illuminazione notturna che rappresenta un ulteriore ostacolo alla creazione delle condizioni ottimali per il riposo del bambino come evidenziato dalla letteratura (Stickland et al., 2016). In relazione ai dati di letteratura che indicano che il grado di umidità e di temperatura come uno degli elementi necessari all’instaurazione dei un’ottimale riposo notturno (Lee et al., 2017) , oltre il 50% degli intervistati ritiene che il grado di ventilazione e umidità garantito all’interno della stanza sia sistematicamente idoneo.
Seppur non indagata nell’indagine, è necessaria una riflessione su come i modelli di erogazione dell’assistenza infermieristica possano incidere negativamente sulla qualità del sonno specie in caso di estrema frammentazione dell’intero processo, come ad esempio l’organizzazione per compiti, rendendo più difficile assecondare i ritmi sonno-veglia del bambino ospedalizzato.

CONCLUSIONI

La qualità del sonno nei bambini ospedalizzati è un argomento ancora troppo poco affrontato malgrado abbia un impatto considerevole nel processo di guarigione. Non essendo il bambino, in considerazione all’età, candidabile alla prescrizione di dispositivi farmacologici, gli interventi a supporto di un idoneo riposo notturno rientrano nella sfera organizzativa ed assistenziale.
È necessario, pertanto, sviluppare ed alimentare le competenze dei professionisti per assicurare un livello ideale di confort a garanzia di un ottimale sonno notturno. Tale garanzia è sostenuta anche dall’acquisizione di modelli organizzativi che riducano al minimo la frammentazione delle attività assistenziali per ridurre, quando possibile, il numero degli accessi alla stanza di degenza specie nelle ore notturne.
È altrettanto auspicabile che le strutture ospedaliere possano apportare tutte le migliorie necessarie per ridurre l’inquinamento acustico, luminoso garantendo un microclima idoneo. Ulteriori ricerche potrebbero essere implementate anche attraverso il coinvolgimento dei genitori/caregivers quali interlocutori privilegiati nell’identificazioni di strategie mirate all’aumento del confort a garanzia della qualità del sonno notturno dei bambini in ospedale.

DICHIARAZIONE DI ORIGINALITA’

Si dichiara che il presente manoscritto è originale e non è attualmente sottoposto a nessun altra revisione.

DICHIARAZIONE CONFLITTO DI INTERESSE

Gli autori non hanno conflitti di interessi da dichiarare.

DICHIARAZIONE FINANZIAMENTI

Gli autori non hanno ricevuto alcun finanziamento per la realizzazione di questo studio

CONTRIBUTO DEGLI AUTORI

Maiandi Stefano, Venuto Valeria, Bergomi Piera e Pellegrini Ramona hanno concettualizzato il disegno di studio;
Maiandi Stefano, Venuto Valeria, Bergomi Piera, Cantoni Barbara, Ghilardi Patrizia, Scelsi Silvia e Zimermann Daniela hanno collaborato nella divulgazione del questionario;
Maiandi Stefano, Bergomi Piera , Pellegrini Ramona, Cantoni Barbara, Ghilardi Patrizia, Scelsi Silvia, Zimermann Daniela, Casati Monica, Raimondi Lucio e Cesa Simonetta hanno scritto la prima bozza del manoscritto fornendo un feedback critico per le successive revisioni;
Tutti gli autori hanno approvato il manoscritto finale così come presentato.

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