RIASSUNTO

Introduzione

Le infezioni correlate all’assistenza sono una delle complicanze che si possono presentare nell’assistenza sanitaria perché responsabili di prolungate degenze con conseguente aumento dei costi anche legati a terapia antibiotica, disabilità, mortalità.

Obiettivi

Rappresentare l’incidenza delle infezioni in un contesto sanitario lombardo per avviare azioni di miglioramento. Metodi. Studio di prevalenza con contestuale raccolta e analisi dei dati attraverso specifiche schede in due presidi ospedalieri per acuti.

Risultati

Le unità operative oggetto di infezioni correlate all’assistenza sono state 6 e 5 rispettivamente nei due presidi ospedalieri per cui si sono evidenziate 23 infezioni correlate all’assistenza (8,4%) e 25 (15,9%). Le unità operative che registrano maggiore frequenza di infezioni correlate all’assistenza sono la Riabilitazione (7) nel primo presidio ospedaliero e la Medicina (25) nel secondo. Le sedi più frequenti sono: vie aeree (12/23) e tratto gastrointestinale (10/25). I germi responsabili maggiormente presenti erano: Clostridium Difficile e Klebsiella Pneumoniae. Il 41% (112) degli assistiti nel primo presidio ospedaliero era sottoposto ad antibioticoterapia contro il 46% (74) del secondo. Conclusioni. Nel contesto sono diffusi protocolli aziendali che recepiscono le più recenti linee guida, sostenuti dal monitoraggio annuale dei casi di sepsi a cura di Regione Lombardia. Opportuno tuttavia mantenere alta la sensibilità dei professionisti alla tematica, attraverso la formazione continua che implementi le buone pratiche, compresi gli audit on-site. Utile promuovere la figura dell’Infermiere specialista nella sorveglianza epidemiologica e nel controllo delle infezioni correlate all’assistenza, per garantire migliore coinvolgimento dell’assistito e del caregiver oltre che formazione continua al personale dedicato.

Parole chiave

Infezione acquisita in ospedale, Infezioni correlate all’assistenza, Infezioni nosocomiali, Sorveglianza o monitoraggio.

ABSTRACT

Introduction

Healthcare-associated infections are complications that can occur in healthcare because responsible for prolonged hospital stays resulting in increased costs including antibiotic therapy, disability, mortality.

Aims

Representing the infections’ incidence in a Lombardy health care setting to initiate improvement actions.

Methods

Prevalence study with contextual data collection and analysis through specific boards in two acute care hospital. Results. There were 6 and 5 inpatient units subject to nosocomial infections in Hospitals 1 and 2, respectively, showing 23 nosocomial infections (8.4%) and 25 (15.9%). The unit wards with the highest frequency of Healthcare-associated infections are Rehabilitation (7) in Hospital 1 and Medicine (25) in 2. The most frequent sites were: airway (12/23) and gastrointestinal tract (10/25). The main germs involved were Clostridium Difficile and Klebsiella Pneumoniae. The forty-one percent (112) of patients, Hospital 1, were receiving antibiotic therapy versus forty-six percent 46% (74) in Hospital 2. Conclusions. In this context, hospital protocols incorporating the latest guidelines are widespread, supported by annual monitoring of sepsis cases by the Lombardy Region. However, keeping practitioners’ awareness of the issue high through ongoing training that implements best practices, including on-site audits, is advisable. Promoting the specialist nurses’ role in epidemiological surveillance and control of healthcare-associated infections is useful to ensure better patient and caregiver involvement and ongoing dedicated staff education.

Key words

Healthcare-associated infection, Hospital acquired infection, Nosocomial infection, Surveillance or monitoring.

INTRODUZIONE

Le infezioni nosocomiali (Healthcare Associated Infections) o Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) sono infezioni acquisite in ospedale o in ambito territoriale (domicilio) che si manifestano almeno 48 ore dopo il ricovero/trattamento, entro 30 giorni dall’intervento chirurgico o entro 3 giorni dalla dimissione delle persone assistite dove l’infezione non è né conclamata né latente al momento del ricovero/presa in carico; inoltre, è la più comune e grave complicanza correlata all’assistenza sanitaria. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), le ICA hanno un impatto clinico ed economico molto significativo in termini di degenze ospedaliere prolungate, aumento della resistenza agli antibiotici, aumento delle spese sanitarie per persone assistite, famiglie e sistema sanitario, disabilità a lungo termine e mortalità. In Italia, le infezioni delle vie urinarie sono al primo posto, seguite dalle infezioni del sito chirurgico, polmoniti e sepsi. Tra i fattori di rischio per lo sviluppo delle ICA si riscontrano l’età (soprattutto anziani e neonati), indebolimento delle difese immunitarie, infezioni o malattie concomitanti, malnutrizione, scarsa igiene dell’ambiente ospedaliero, scarsa igiene delle mani degli operatori, scarsa prevenzione e controllo delle infezioni in ambito assistenziale, utilizzo prolungato di dispositivi medici invasivi, interventi chirurgici complessi, resistenza agli antibiotici, durata della degenza, uso prolungato di antibiotici (Istituto Superiore di Sanità, 2021).
Uno studio di prevalenza condotto negli ospedali per acuti in Italia ha evidenziato 1296 ICA; le sedi sono state respiratorie (23,5%), urinarie (18%), del sito chirurgico (14%) e le batteriemie (18%). Le specie riscontrate maggiormente in percentuali superiori al 30% sono state enterobacteriacee e cocchi gram positivi mentre le infezioni maggiormente riscontrate sono state causate in percentuali superiori al 10% da Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae (Ministero della salute, 2018).
Studi ed evidenze scientifiche mostrano come le ICA siano potenzialmente evitabili se vengono implementati efficaci interventi di prevenzione e controllo delle infezioni con riduzioni tra il 35% e il 55% (Schreiber, Sax et al., 2018, Zingg, Holmes et al., 2015). La prevenzione e il controllo delle ICA sono fondamentali per ridurre il loro impatto in termini di mortalità, morbilità, resistenza agli antibiotici e costi sanitari (FNOPI, 2023a).
Il National Institute for Care and Health Excellence (NICE) ha redatto nuove linee guida riguardo all’uso efficace degli antibiotici che rappresentano uno strumento importante per la medicina moderna, non solo per il trattamento delle infezioni (es. polmonite, meningite, tubercolosi), ma anche per prevenire le infezioni che si verificano durante le procedure chirurgiche. Tuttavia, sono da considerare ad oggi il fenomeno dell’antibiotico-resistenza, l’uso eccessivo ed improprio e il fatto che la scoperta di nuovi antibiotici è al minimo storico (AIFA, 2015).
Segni e sintomi delle ICA variano a seconda del tipo di infezione e della localizzazione della stessa e includono tra gli altri febbre, tosse, difficoltà respiratoria, tachicardia, ecc. L’assistenza infermieristica, in relazione al tipo di infezione comporta la somministrazione della terapia specifica prescritta che varia a seconda dell’agente patogeno che causa l’infezione e dell’antibiogramma e la pianificazione assistenziale in risposta ai bisogni della persona. Devono inoltre essere messe in campo in relazione ai casi tutte le precauzioni per evitare la diffusione e il contagio delle infezioni quali precauzioni standard, aggiuntive, isolamento (CDC, 2021, ECDC, 2023, Istituto Superiore di Sanità, 2021, Ministero della salute, 2022b). Gli infermieri svolgono un ruolo importante nella riduzione del rischio e nella prevenzione delle infezioni; quest’ultima è per la gran parte correlata a molteplici procedure assistenziali (es. lavaggio delle mani, rispetto dell’asepsi nelle procedure invasive, disinfezione e sterilizzazione dei presidi sanitari, ecc.). La figura dell’infermiere è strategica nel monitoraggio, nell’identificazione e nell’educazione sanitaria alla prevenzione dei cittadini e delle persone assistite. L’infermiere garantisce comportamenti professionali sicuri che riducono significativamente il rischio di contrarre infezioni (FNOPI, 2023b). In Italia la figura dell’Infermiere dedicato al controllo delle infezioni nasce negli anni Ottanta con la Circolare ministeriale 52/1985 – Lotta alle infezioni ospedaliere – del Ministero della Sanità che ne descrive le funzioni. La Circolare ministeriale 8/1988 – Lotta alle infezioni ospedaliere: la sorveglianza – definisce criteri standardizzati per la definizione e la diagnosi dei diversi siti di infezione ospedaliera e i metodi di sorveglianza. Attualmente esiste la figura dell’infermiere specialista in possesso del Master di I livello riconosciuto dal Ministero dell’Istruzione e del Merito, ‘Management del rischio infettivo correlato all’assistenza sanitaria’ o ‘Sorveglianza epidemiologica e controllo delle ICA’. I Master sono promossi dalle principali università italiane, alcuni in collaborazione con l’Associazione Nazionale Infermieri Specialisti nel Rischio Infettivo (ANIPIO) (ANIPIO, 2019, Ministero della salute, 2022b).

OBIETTIVI

L’Azienda Sanitaria Socio Territoriale interessata ha aderito volontariamente ad uno studio di prevalenza legato ad un progetto nazionale promosso dall’Istituto Superiore di Sanità e coordinato dall’Università degli Studi di Torino. Lo studio ha avuto l’obiettivo di analizzare i dati raccolti in azienda che riguardavano le infezioni correlate all’assistenza, metterli in relazione coi dati presenti in letteratura e fornire interventi migliorativi al fine di ridurre le infezioni.

METODI

Lo studio ha previsto il coinvolgimento di due presidi ospedalieri per acuti includendo:

• le unità di degenza (medicina, pneumologia, hospice, oncologia, cardiologia, nefrologia, chirurgia generale, chirurgia vascolare, ortopedia, urologia, ostetricia-ginecologia, rianimazione, riabilitazione, psichiatria, neurologia, gastroenterologia)
• gli assistiti presenti nelle unità operative alle ore 8.00 del mattino e non in dimissione nella giornata della rilevazione.

I termini temporali per la raccolta dei dati hanno compreso:

• un unico giorno per singola Unità Operativa (UO)
• un tempo totale per completare la rilevazione nel singolo Presidio Ospedaliero (PO) di 2-3 settimane consecutive
  il periodo di raccolta dati novembre-dicembre 2022.

Sono stati esclusi:

• assistiti in day hospital /day-surgery/regime ambulatoriale,
• assistiti presenti in pronto soccorso e nelle aree pediatriche.

Nell’indagine sono stati coinvolti gli infermieri epidemiologi ed un medico igienista con il supporto del personale di UO. Sono state utilizzate specifiche schede predisposte per lo studio per la raccolta dei dati che sono stati inseriti successivamente in una piattaforma on-line per l’invio al centro di coordinamento nazionale. I dati sono stati raccolti attraverso la compilazione delle seguenti tre schede:

1. dati azienda (questionario per PO che include gli indicatori di struttura e di processo);
2. dati UO (questionario per ogni UO che include gli indicatori di struttura e di processo e i dati riguardanti tutti gli assistiti presenti alle ore 8.00 del mattino e quelli non dimessi al momento della rilevazione);
3. dati assistito (questionario che registra i fattori di rischio per ogni assistito eleggibile, che abbia o meno un’infezione in atto o che stia assumendo un antibiotico); i dati sulle ICA (per tutti gli assistiti per i quali l’infezione corrisponde ai criteri di definizione di una ICA in atto) e i dati sull’uso degli antibiotici.

Lo studio è stato autorizzato da parte della direzione aziendale, si è svolto mantenendo l’anonimato e previo consenso informato. L’analisi e l’elaborazione dei dati è stata condotta utilizzando un software di calcolo elettronico.

RISULTATI

Per entrambi i presidi ospedalieri [Presidio Ospedaliero 1 (PO1); Presidio Ospedaliero 2 (PO2)] sedi dello studio, le Unità Operative di Medicina (N=67 PO1; N=57, PO2) e Chirurgia (N=53 PO1; N=41 PO2) sono state quelle col maggior numero di assistiti coinvolti nello studio. Le Unità Operative coinvolte nel PO1 sono state 11, di cui quelle in cui si sono riscontrate ICA sono state 6 (Cardiologia, Chirurgia, Medicina, Pneumologia, Riabilitazione, Terapia Intensiva); nel PO2 invece sono state 7, di cui 5 (Gastroenterologia, Ginecologia, Medicina, Oncologia, Terapia Intensiva) erano interessate da ICA.
Per un totale di 273 assistiti per il PO1, si sono evidenziate 23 ICA (8,4%); per il PO2 per un totale di 162 assistiti si sono evidenziate 25 ICA (15,9%). Tra le Unità Operative coinvolte quelle in cui si è riscontrato un numero maggiore di ICA sono state la Riabilitazione (7) per il PO1 e la Medicina (25) per il PO2. È emerso che le sedi più frequenti delle ICA erano le vie aeree per il PO1, di cui la maggior parte erano da Covid-19 (12 su 23 ICA totali); mentre per il PO2, la maggior parte erano infezioni gastrointestinali (10 su 25 ICA totali), seguite dalle infezioni delle vie aeree (non Covid-19). Le unità operative con il maggior numero di ICA sono state la riabilitazione per il PO1 (Grafico 1) e la medicina per il PO2 (Grafico 2).

Tra i germi responsabili, a parte il Sars-Cov-2, il secondo più presente è il Clostridium Difficile, seguito dall’Escherichia Coli, per il PO1 (Grafico 3); mentre per il PO2, i microrganismi più presenti sono Klebsiella Pneumoniae, Escherichia Coli ed Enterococcus Faecalis (Grafico 4).

Per un totale di 273 assistiti per il PO1, 112 (41%) ricevevano antibioticoterapia tra cui 29 assistiti con prescrizione di un secondo antibiotico e 3 assistiti di un terzo antibiotico. Nel PO2 per un totale di 162 assistiti, 74 (46%) ricevevano antibioticoterapia tra cui 17 assistiti con prescrizione di un secondo antibiotico e un assistito di un terzo antibiotico.

Nel PO1 la terapia antibiotica è stata prescritta con indicazioni per:

• il trattamento delle infezioni comunitarie (70, 63%)
• il trattamento delle infezioni ospedaliere (15, 13%)
• la profilassi chirurgica (12, 11%)
• la profilassi medica (6, 5%, ad esempio assistiti con antibiosi di copertura o pancreatite acuta litiasica)
• altra indicazione (2, 2%, assistiti per cui il medico ha prescritto l’antibiotico al di fuori delle precedenti indicazioni).

Per una percentuale di assistiti l’indicazione non era riportata nella cartella sanitaria (7, 6%).

Analogamente per il PO2 la terapia antibiotica è stata prescritta con indicazioni per:

• le infezioni comunitarie (41, 55%)
• la profilassi chirurgica (21, 28%, ad esempio assistiti sottoposti ad intervento chirurgico quel giorno)
• infezioni ospedaliere (4, 6%)
• altra indicazione (3, 4%).

Anche in questo caso per una percentuale di assistiti l’indicazione non era riportata nella cartella sanitaria (5, 7%, non presente in cartella clinica).
È emerso inoltre che, esclusivamente nel PO1 è stato identificato un solo caso di microrganismo resistente (Enterobacter Cloacae) che ha causato alla persona assistita bronchite acuta/polmonite (trattata con Ciprofloxacina) e un solo caso di microrganismo a sensibilità Intermedia (Escherichia Coli) che ha causato all’assistito infezione delle vie urinarie (trattata con Meropenem triidrato).

DISCUSSIONE

Lo studio condotto ha analizzato i dati riguardanti le ICA in una Azienda Socio Sanitaria Territoriale evidenziando un tasso di prevalenza di circa l’8% e del 16% rispettivamente nel PO1 e PO2. L’European Centre for Disease, Prevention and Control (ECDC) nel biennio 2016-2017 ha effettuato uno studio di prevalenza italiano sulle ICA, che ha visto coinvolti 135 ospedali di tutta Italia riportando un percentuale delle ICA dell’8% (ECDC, 2023 ).
Per quanto riguarda il PO1 il tasso di ICA riscontrato risulta essere in linea con la letteratura (ECDC, 2023 ) fatto salvo che la causa di almeno la metà delle ICA raccolte è ascrivibile a infezioni causate da Sars-Cov-2, dunque, il tasso di prevalenza reale è comunque ridotto. Per quanto riguarda invece il PO2 il dato emerso rispetto al tasso di prevalenza di ICA risulta pressoché raddoppiato rispetto alla letteratura.
Riguardo alla differenza evidenziatasi tra i due poli ospedalieri occorre specificare innanzitutto che vi sono unità operative specialistiche dislocate soltanto in uno dei due PO, quindi non replicabili come modello, come ad esempio differenti specialità chirurgiche, l’hospice, la nefrologia ecc.
Per analizzare ancor di più nel concreto questi risultati è necessario declinare alcune caratteristiche logistiche che differiscono nei due presidi, ad esempio, nel PO1 le camere di degenza sono composte da due letti con servizi igienici mentre, nel PO2 le stanze ospitano fino a 4/5 letti comportando talvolta estrema difficoltà ad isolare le persone assistite. In aggiunta nel PO2 i servizi igienici sono comuni e non sempre allocati in prossimità delle camere di degenza.
Entrambi i presidi ospedalieri dichiarano la maggior numerosità di infezioni nelle unità operative a più lunga degenza. Relativamente alle sedi di ICA nel PO2 che ospita l’Unità Operativa di Gastroenterologia, sono presenti prevalentemente le gastroenteriti, mentre nel PO1 (ospedale che durante la pandemia era dedicato al ricovero per infezioni da Sars-Cov-2) sono presenti prioritariamente le infezioni da Covid-19. Seguono per entrambi circa nella stessa misura le infezioni delle vie urinarie. Relativamente alle Unità Operative interessate si evince che nel PO1 vi è una certa omogeneità nella distribuzione delle infezioni ospedaliere, mentre nel PO2 sono per lo più concentrate nella UO di Medicina.
Riguardo ai microrganismi isolati (in persone assistite che hanno sviluppato ICA), nel PO1 sono tutti stati correlati alla sede di infezione, mentre nel PO2 sono specifici delle vie urinarie mentre non reperibili dalle cartelle cliniche i microrganismi relativi alle altre sedi. Relativamente alla somministrazione di terapia antibiotica, emerge che la percentuale di persone assistite trattate con terapia antibiotica è similare e lo studio evidenzia che la maggior parte di loro assumeva la terapia antibiotica per infezioni comunitarie senza evidenza nella documentazione sanitaria circa la motivazione.
In letteratura è riportato che, per quanto riguarda le ICA in terapia intensiva, le principali infezioni sono associate alla presenza di catetere venoso centrale, catetere vescicale, ventilazione meccanica, ricovero prolungato e uso di antibiotici ad ampio spettro. L’incidenza maggiore si registra nelle infezioni delle vie urinarie, la polmonite associata a ventilazione e le infezioni del flusso ematico (batteriemie) (Verberk, Aghdassi et al., 2022).
L’igiene delle mani è l’azione principale per la prevenzione delle ICA ed è inoltre l’azione più economica ed efficace (Ministero della salute, 2022a). Le strutture sanitarie devono essere adeguate e disporre di sufficienti punti dedicati all’igiene e al lavaggio delle mani; potenzialmente anche le ferite possono essere infettate secondariamente da microrganismi trasferiti da altri assistiti attraverso le mani degli operatori sanitari o dall’ambiente (Jump, Crnich et al., 2018). Le persone anziane sono considerate ad alto rischio per lo sviluppo di ICA (Koch, Nilsen et al., 2015, Serrano, Barcenilla et al., 2017, Yoshikawa and Norman, 2017); l’incidenza dell’infezione da Clostridium Difficile è dal 4 al 20% più elevata nelle persone assistite delle strutture sanitarie rispetto agli adulti sani. Oltre l’80% dei decessi dovuti a Clostridium Difficile avviene in persone di età superiore ai 65 anni (Esme, Topeli et al., 2019). Si stima che circa il 5% degli assistiti geriatrici ricoverati sia riammesso in ospedale entro 30 giorni dalla dimissione e ciò si traduce in un rischio maggiore di contrarre un’infezione nosocomiale per la persona assistita, in un aumento dei costi sanitari e nella probabilità che la persona assistita porti in ospedale un’infezione contratta in comunità sviluppata prima della riammissione. Le infezioni più comuni associate alla ri-ospedalizzazione sono le infezioni del sito chirurgico, da Clostridium Difficile, delle vie urinarie e le batteriemie (Hoffman, Min et al., 2020). Al fine di ridurre le ri-ospedalizzazioni, è necessario adottare misure pre e post-dimissione per prevenire o almeno ridurre la prevalenza di queste infezioni anche con interventi educativi prima della dimissione rivolti sia alle persone assistite che ai familiari e/o caregiver che possano aiutare a prevenire le infezioni e attraverso un follow-up adeguato (Gillick, 2013, Montoya, Cassone et al., 2016).

CONCLUSIONI

Lo studio consente di esprimere alcune considerazioni partendo dal presupposto che in tutti i presidi ospedalieri dell’azienda socio-sanitaria territoriale sede dello studio sia disponibile il protocollo aziendale specifico per ciascun trattamento. Una considerazione può essere mossa sulla ricezione del personale e sull’applicazione pedissequa del protocollo aziendale. Inoltre, la mancata motivazione clinica all’indicazione della terapia antibiotica nel 6% dei casi, rende necessario richiamare l’attenzione su coloro che prescrivono. Potrebbe essere utile in futuro riproporre l’indagine di prevalenza ogni 2 anni, in modo da confrontare i dati, monitorare l’andamento delle ICA e prevedere interventi mirati.
In aggiunta, è ipotizzabile implementare alcuni aspetti di governance come: l’adesione ai bundle di prevenzione relativi ai vari protocolli e monitoraggio dell’adesione a questi; la formazione continua e l’aggiornamento del personale sanitario; la definizione di una figura professionale con competenze specifiche e in possesso di Master professionalizzante (“Sorveglianza Epidemiologica e Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza Sanitaria”) o un Case Manager dedicato alle ICA. Tale professionista potrebbe essere in grado di pianificare, gestire e valutare interventi di prevenzione, controllo e sorveglianza del rischio infettivo integrandosi con il team multi-professionale; garantire attività di supervisione, consulenza, formazione per trasferire le evidenze di ricerca alla pratica assistenziale e migliorare la qualità e la sicurezza degli interventi. Il Case Manager potrebbe verificare anche tutti i casi di ICA attraverso l’analisi della documentazione sanitaria, avviare audit o focus group centrati sulla condivisione di modalità univoche di trattamento e sul riconoscimento delle ICA, strutturare visite nei vari contesti per formare gli infermieri nelle unità operative. Strutturare un pool di specialisti consentirebbe anche di gestire la persona assistita anche nel post dimissione.
Come si evince dalla letteratura, le buone pratiche, guidano la sorveglianza sulle ICA essendo strumenti lineari, relativamente semplici nella loro esecuzione e il cui rispetto garantirebbe ai professionisti di superare le logiche della resistenza al cambiamento organizzativo, talvolta suggerito da comportamenti abitudinari e rassicuranti. Le linee guida, inoltre, consentono ai professionisti di tradurre in azioni concrete un linguaggio condiviso raggiunto attraverso la formazione relativa sia ai comportamenti da omogeneizzare, eliminando così la discrezionalità personale e professionale, sia ai presidi da utilizzare. La forte leva della formazione potrebbe superare il disinteresse dei professionisti verso nuovi approcci e prevenire l’intention to leave. La vera rivoluzione, dunque, è da ricercare proprio nell’introduzione di processi innovativi, estensione cioè di un pensiero riformatore che possa significativamente svoltare nel cambiamento del modo di pensare e, dunque di agire.

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