Infermieri oltre alla corsia: Un nuovo percorso parallelo all’attività clinico-assistenziale

Nurses beyond working in the ward: A new path parallel to clinical-care activities

 

RIASSUNTO

In relazione al progressivo incremento dei volumi delle cartelle cliniche sottoposte a controllo da parte dell’ATS, nel 2003 presso l’Ospedale San Raffaele di Milano, è stato istituito Il servizio Valutazione Appropriatezza Documentazione Clinica (UVA) al fine di supportare il personale sanitario nel controllo di Qualità e di Congruenza delle cartelle cliniche. Nel 2020 l’ufficio viene rinominato Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica (SVAD) con un incremento del personale. Lo staff di questo servizio è costituito da personale infermieristico altamente qualificato con competenze avanzate in ambito sanitario e normativo. Tali competenze conferiscono al servizio la competenza di verificare l’appropriatezza dei percorsi di cura, la completezza e la correttezza della documentazione clinica nonché l’idonea codifica nella Scheda di Dimissione Ospedaliera. In seguito all’istituzione di questo servizio nell’istituto San Raffaele di Milano si è osservato una diminuzione delle cartelle cliniche con decurtazione. L’efficacia del servizio è stato inoltre confermato da un feed back positivo (96%) dalle UU.OO., documentato nel questionario di gradimento somministrato nel 2020. L’istituzione dello SVAD ha consolidato un percorso professionale alternativo per il personale infermieristico, un nuovo percorso, parallelo all’attività clinico-assistenziale.
Parole chiave. Documentazione clinica, esperienze.

ABSTRACT

In relation to the progressive increase in the volumes of medical records checked by the regulative entities, in 2003 at the San Raffaele Hospital in Milan, the Clinical Documentation Appropriateness Assessment service was established to support healthcare personnel in the Quality and congruence control of medical records. In 2020, the office was renamed the Clinical Documentation Appropriateness Assessment Service with an increase in staff. The staff of this service is made up of highly qualified nurses with advanced skills in the health and regulatory fields. These skills give the service the competence to verify the appropriateness of the treatment pathways, the completeness and correctness of the clinical documentation, and the appropriate coding in the Hospital Discharge Form. Following this service in the San Raffaele Institute in Milan, a decrease in medical records with curtailment was observed. The effectiveness of the service was also confirmed by positive feedback (96%) from the wards, documented in the satisfaction questionnaire administered in 2020. Thus, the establishment of the SVAD has consolidated an alternative professional path for nursing staff, a new path parallel to the clinical assistance activity. Keywords. Clinical documentation, experiences.

 

INTRODUZIONE

L’IRCCS Ospedale San Raffaele (OSR), è un centro di riferimento nel campo della clinica e della ricerca scientifica che offre 1.295 posti letto con mediamente 45.700 ricoveri/anno. Per far fronte al progressivo incremento dei volumi delle cartelle cliniche sottoposte a controllo da parte dell’ Agenzia di Tutela della Salute (ATS)- Città Metropolitana di Milano e in relazione agli elevati volumi di ricovero e alla necessità di adeguarsi al rispetto della normativa nazionale, regionale e interna, sono state identificate delle risorse in grado di supportare e formare il personale sanitario nella gestione del processo di compilazione della SDO (scheda di dimissione ospedaliera) e codifica del DRG (Diagnosis Related Groups). Gli obiettivi di queste figure sono di mitigarne gli errori, raggiungere elevati standard qualitativi e migliorare i processi intraziendali e interaziendali. Nel perseguire questi obiettivi è nato il Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica (SVAD). La formazione del personale infermieristico trova un’idonea collocazione in questo contesto, disponendo di un linguaggio comune e di una formazione in ambito sanitario tale da offrire supporto e rappresentare un interlocutore competente, in grado di cogliere le problematiche rilevate dal personale medico. Tale attività rappresenta per la professione infermieristica un’opportuna alternativa al percorso clinico-assistenziale.

 

Storia e collocazione organizzativa

Il Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica (SVAD) nasce nel 2020, come una naturale evoluzione dell’Ufficio Valutazione Appropriatezza (UVA), istituito nel 2003 in seno alla Direzione Sanitaria in relazione della significativa rilevanza dei processi di codifica delle prestazioni sanitarie in regime di ricovero e della completezza, accuratezza e appropriatezza, veridicità, tracciabilità, chiarezza, attualità e pertinenza della documentazione clinica (Manuale del fascicolo di ricovero).
Il SVAD, inserito nell’Area Budget, Flussi, Ambulatori e cronicità della Direzione Sanitaria, è costituito da un Responsabile Medico, specialista in Igiene e Medicina Preventiva, da un Responsabile del Servizio, coordinatore infermieristico, e da personale dedicato appositamente formato, costituito da:

  1. Uno staff composto da 6 infermieri (SVAD);
  2. Uno staff dedicato ai reparti, composto da 2 infermieri e un perfusionista, afferenti alla Direzione Sanitaria (SVAD);
  3. Uno staff dedicato ai reparti composto da 18 figure amministrative e 5 infermieri, afferenti alle singole Unità Operative (UU.OO.) e afferenti alla Direzione delle Professioni Sanitarie Aziendale (D.P.S.A.), appositamente formati dal personale SVAD;

Il personale SVAD vanta un’esperienza decennale, con formazione universitaria specialistica. Svolge un’intensa e continua attività di formazione sul campo, di collaborazione e di supporto tecnico ed informatico al personale medico e infermieristico afferente alle singole Unità Operative (UU.OO.) e allo staff di supporto ai reparti.
Per la prima volta all’interno di una Direzione Sanitaria di un I.R.C.C.S. si è investito sulla formazione di un team di infermieri con l’obiettivo di riflettere la stessa tipologia di organico del Nucleo Operativo di Controllo (N.O.C.). I NOC effettuano per conto di Regione Lombardia (ATS) i controlli relativi alla congruenza e la qualità della documentazione clinica. Per adempiere alle funzioni assegnate lo staff dello SVAD necessita di una formazione continua in ambito legislativo sia regionale che nazionale nonché in ambito clinico.

Attività del SVAD
L’attività del SVAD si articola principalmente in due tipologie di controllo, uno per l’ATS e uno interno.

 

Controlli per ATS
In riferimento al Decreto Ministeriale del 10 dicembre 2009 “Controlli sulle cartelle cliniche” (Gazzetta Ufficiale Serie Generale n.122 del 27.05.2010) e alle quote minime di attività in esso individuate, il SVAD svolge annualmente:

  • a) Autocontrollo di Qualità Documentale, con campionamento casuale eseguito da ATS;
  • b) Autocontrollo di congruenza ed appropriatezza generica su un campione stabilito da ATS;
  • c) Controllo Mirato di congruenza con campionamento mirato da parte di ATS, in cui l’Ospedale San Raffaele predispone l’invio delle cartelle cliniche.

Le percentuali dei suddetti controlli sono variabili annualmente e indicate nella Delibera delle Regole di Esercizio per l’anno in corso e nel Piano Controlli dell’ATS Città Metropolitana di Milano.

Controlli interni
Il programma dei controlli interni di competenza del SVAD è definito dal Piano dei controlli aziendale, che viene redatto annualmente e prevede le seguenti tipologie di attività:

  • a) Controlli mensili di completezza e congruenza delle SDO fatto sulla produzione dell’anno in corso;
  • b) Autocontrollo Qualità Documentale (circa 10% dell’estrazione casuale su sei mesi dell’anno in corso, con particolare attenzione alla codifica e alla appropriatezza delle giornate di ricovero);
  • c) Preparazione e supervisione per il controllo del Report SDO 15%, che viene svolto dai Medici Referenti DRG delle singole UU.OO.

Ogni anno l’esito di tutta la produzione annuale viene verbalizzato e inviato ad ogni singola UU.OO.
I verbali vengono inviati ai Responsabili di Direzione e successivamente discussi con i referenti SDO e di Qualità documentale al fine di pianificare azioni correttive e/o preventive e di miglioramento.

Formazione
Al fine di raggiungere dei livelli di performance adeguati al raggiungimento degli obiettivi prefissati, il personale afferente al servizio sceglie tutti gli anni un percorso formativo apposito con dei corsi di formazione interna ed esterna. Questi corsi hanno l’obiettivo di accrescere le competenze su tematiche relative alla congruenza, appropriatezza e qualità documentale al fine di garantire un continuo perfezionamento in materia di normativa vigente.
Il piano formativo per l’anno 2021 si articola in tre moduli dal titolo:

  • Qualità della documentazione clinica, appropriatezza e congruità delle prestazioni sanitarie. (corso interno SVAD)
  • Nuovi approcci chirurgici e appropriatezza delle prestazioni. (docente personale medico)
  • Il metodo Mindfullness applicato al contesto lavorativo amministrativo dello SVAD (docente esterno)

La certificazione ISO 9001:2015
Il Servizio, in data 18 maggio 2021 ha ricevuto la certificazione ISO 9001:2015 al fine di garantire un approccio sistemico ai processi aziendali, migliorando l’efficacia e l’efficienza del servizio offerto e agevolando il rispetto delle procedure e dei requisiti richiesti dall’ATS Città Metropolitana di Milano.
Il Servizio ha inoltre un ruolo attivo nel processo di implementazione del fascicolo elettronico all’interno dell’IRCSS San Raffaele.

 

CONCLUSIONI

La necessità di supportare il personale sanitario nel controllo di qualità e di congruenza delle cartelle cliniche ha trovato risposta nell’istituzione presso l’Ospedale San Raffaele di Milano del Servio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica. Questo servizio necessitava di uno staff che avesse una formazione altamente specialistica in ambito clinico e legislativo. Queste competenze sono state riconosciute a del personale afferente alla categoria infermieristica.
Il Servizio, costituito da uno staff infermieristico altamente qualificato, attraverso l’importante attività di controllo delle cartelle cliniche, la formazione sul campo dei professionisti sanitari e amministrativi di supporto, nonché l’acquisizione e il consolidamento di specifiche competenze in ambito normativo e di codifica, svolge un ruolo essenziale all’interno di una struttura ospedaliera di eccellenza sul territorio nazionale. I risultati positivi fino ad ora ottenuti, a partire dalla riorganizzazione interna del SVAD e delle UU.OO., mirano al consolidamento e al miglioramento continuo degli obiettivi prefissati, in ottemperanza alla normativa vigente.
L’importanza del servizio è stata confermata dal questionario di gradimento somministrato ai referti di ogni singola unità operativa da cui è emerso un riconoscimento di reale supporto del servizio nelle attività di gestione amministrativa del percorso clinico assistenziale del cliente. L’istituzione dello SVAD ha consolidato un percorso professionale alternativo per il personale infermieristico, un percorso parallelo all’attività clinico-assistenziale.

BIBLIOGRAFIA

  1. Igiene e Sanità Pubblica 5/2020; Modello di organizzazione dei controlli interni di completezza della documentazione clinica e di appropriatezza dei ricoveri all’IRCCS Ospedale San Raffaele: il Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica (SVAD) e i risultati del triennio 2018-2020.
  2. Deliberazione della Giunta regionale n° XI/2672 del 16.12.2019 – “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario e sociosanitario per l’esercizio 2020”.
  3. Deliberazione ATS Città Metropolitana di Milano n.652 del 28.06.2019 – “Piano integrato dei controlli in ambito sanitario, sociosanitario e sociale – Anno 2019-D.G.R. N. X/1046 del 17.12.2018”.
  4. Deliberazione della Giunta Regionale n. XI/2702 del 23.12.2019 – “Determinazioni in ordine alla proposta dell’agenzia di controllo del sistema sociosanitario lombardo concernente il “piano dei controlli e dei protocolli quadro 2020”.
  5. Deliberazione della Giunta Regionale n. VII/8078 del 18.02.2002 – “Indicazioni sulle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie per l’anno 2002”, Allegato 2 “RL-VPA”.
  6. Deliberazione ATS Città Metropolitana di Milano n. 610 del 23.05.2016.
  7. Deliberazione della Giunta Regionale n. VIII/9014 del 20.02.2009 – “Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti di accreditamento”.
  8. Deliberazione della Giunta Regionale n. IX/2057 del 28.07.2011 Allegato A – “Aggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) – Revisione 2011”.
  9. Decreto Ministeriale del 28 Dicembre 1991 “Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera” (Gazzetta Ufficiale n. 13 del 17 gennaio 1992). .
  10. Deliberazione della Giunta Regionale n° XI/2393 del 11.11.2019 – “Approvazione del manuale del fascicolo di ricovero – 3° edizione – 2019”.
  11. Decreto Ministeriale del Ministero del Lavoro, Salute e Politiche Sociali del 10 Dicembre 2009 “Controlli sulle cartelle cliniche” (Gazzetta Ufficiale Serie Generale n.122 del 27.05.2010).

Paola Congiu

Coordinatrice Infermieristica, Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica, Ospedale San Raffaele, Milano
Nursing Coordinator, Clinical Documentation Appropriateness Assessment Service, San Raffaele Hospital, Milan

Enrico Andrea Natalia

Staff, Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica, Ospedale San Raffaele, Milano
Staff, Clinical Documentation Appropriateness Assessment Service, San Raffaele Hospital, Milan

Giuseppina Fiorella

Staff, Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica, Ospedale San Raffaele, Milano
Staff, Clinical Documentation Appropriateness Assessment Service, San Raffaele Hospital, Milan

Adriana Stella

Staff, Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica, Ospedale San Raffaele, Milano
Staff, Clinical Documentation Appropriateness Assessment Service, San Raffaele Hospital, Milan

Susanna Berzaghini

Staff – Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica, Ospedale San Raffaele, Milano

Ewa Wysoka

Staff, Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica, Ospedale San Raffaele, Milano
Staff, Clinical Documentation Appropriateness Assessment Service, San Raffaele Hospital, Milan

Sabrina Dalla Pietra

Staff, Servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica, Ospedale San Raffaele, Milano
Staff, Clinical Documentation Appropriateness Assessment Service, San Raffaele Hospital, Milan

Davide Di Napoli

Responsabile Medico servizio Valutazione Appropriatezza della Documentazione clinica, Ospedale San Raffaele, Milano
Head of Medical Service Assessment Appropriateness of Clinical Documentation, San Raffaele Hospital, Milan