ABSTRACT

Introduzione. L’ambulatorio infermieristico, sia in forma privata che pubblica, risulta essere una realtà ottimale per rispondere alla domanda di salute della popolazione odierna. L’infermiere, a sua volta, con l’autonomia che negli anni ha ottenuto, emerge quale il professionista in grado di rispondere in maniera efficace ed efficiente ai bisogni di assistenza del singolo e della comunità. Questo studio propone una indagine conoscitiva degli ambulatori infermieristici presenti in regione Lombardia e sulle prestazioni da essi offerte; inoltre valuta, attraverso la somministrazione di un questionario, la customer satisfaction di un campione di utenti che usufruisce delle prestazioni erogate dagli ambulatori. Metodi. Iniziale ricerca della letteratura, effettuata tramite le banche dati PubMed, ILISI e Cochrane; successiva indagine conoscitiva volta ad individuare gli ambulatori infermieristici presenti in regione Lombardia, svolta attraverso il contatto diretto con gli OPI lombardi e la ricerca in rete; in ultimo customer satisfaction rilevata attraverso la somministrazione di un questionario agli assistiti degli ambulatori infermieristici selezionati. Risultati. Gli ambulatori infermieristici così individuati in regione Lombardia sono 58. I dati ottenuti dall’indagine condotta sono stati organizzati in una tavola sinottica suddivisa per i singoli OPI della regione. Inoltre, vengono riportati i risultati ottenuti dall’analisi puntuale singola dei questionari di customer satisfaction somministrati. Conclusioni. L’ambulatorio infermieristico è una realtà sempre più emergente e riconosciuta come fondamentale soprattutto da parte di chi usufruisce dei servizi offerti. Allo stesso tempo la società sta ampliando i suoi schemi culturali riguardanti il ruolo infermieristico, promuovendo così attività che mettano sempre più al centro i bisogni assistenziali del singolo cittadino in un contesto diverso dall’ospedale come è quello del territorio. Parole chiave. Ambulatorio infermieristico, regione Lombardia, assistenza infermieristica, gradimento dell’utente.

ABSTRACT ENG

Introduction. Nursing-led clinics, either public or private, represent a pivotal area of interest. The aim of this study is to collect data about the nursing-led clinics in the Lombardy region (Italy) using a ‘customer satisfaction’ questionnaire. Methods. The study started with a research on Pubmed, Cochrane and ILISI; then the clinics were contacted directly with the support of OPI. The study ended with the submission of a questionnaire related to the customer satisfaction. Results. In the Lombardy there are 58 nursing-led clinics. All the data collected were organized on charts and tables. Conclusions. Nursing-led clinics are an emerging and appreciated reality. Also, the population is slowly taking into account the important role of nurses on the territory. Key words. Nursing-led clinics, Lombardy region, nursing care, costumer satisfaction.

INTRODUZIONE

Negli ultimi decenni, in Italia, si è verificato un profondo cambiamento socio-demografico determinato primariamente dall’innalzamento dell’età media della popolazione, dall’aumento di patologie croniche e, più in generale, del numero di cittadini affetti da pluripatologie o disabilità, dal cambiamento delle cure e dalla sempre più frequente crescita del fenomeno migratorio; questo ha determinato un cambiamento nella richiesta di cure da parte della popolazione (ISTAT, 2019). Gli ospedali, nonostante dovrebbero costituire in linea teorica il servizio che risponde più prontamente ai problemi acuti di salute delle persone, manifestano sempre maggiori difficoltà ad assolvere questo compito a causa dei maggiori costi, dell’aumento della domanda di salute degli utenti, della complessità assistenziale e della riduzione del personale. Risulta dunque necessario spostare, ed anche integrare, l’assistenza a livello extra-ospedaliero per garantire un’adeguata continuità assistenziale e una dimissione protetta dell’assistito, evitando così ricadute e riducendo il ricorso all’ospedale (Monza, 2015). L’ambulatorio infermieristico potrebbe costituire, fra le altre, una risposta adeguata alle necessità individuate, presentandosi come componente di una realtà territoriale integrata con altri servizi e a supporto degli stessi, non solo a carattere sanitario ma anche socio-assistenziale. L’ambulatorio infermieristico è un modello di organizzazione e gestione dell’assistenza infermieristica in grado di rispondere autonomamente e con competenza alle diverse esigenze della collettività. Si tratta infatti di un servizio di prossimità, di riferimento e continuativo fornito da professionisti infermieri per tutti i cittadini che ne hanno bisogno (Messana, 2011). Gli Ambulatori Infermieristici nascono concettualmente e operativamente nei paesi anglosassoni (Ambulatory Care Nursing) negli anni ’70 del Novecento, inseriti in strutture ospedaliere o extraospedaliere. In Italia l’avvio e lo sviluppo di questa realtà è stato possibile a seguito dell’approvazione di leggi che sottolineano sempre di più l’importanza dell’assistenza territoriale e della continuità delle cure e garantiscono lo sviluppo professionale dell’infermiere, riconoscendogli sempre maggiore responsabilità ed autonomia fino alla conduzione in autonomia di ambulatori. In particolare è utile fare riferimento al Piano Nazionale della Cronicità del 2016 nel quale viene individuato il territorio come luogo privilegiato per presidiare i percorsi di presa in cura dei soggetti con patologie croniche (Alvaro et al., 2009). A livello lombardo invece è importante fare riferimento alla legge di riordino n. 23 del 2015 che ha determinato la presenza dei Presidi Ospedalieri Territoriali (POT), strutture multiservizio che erogano prestazioni sanitarie residenziali, ambulatoriali e domiciliari, dando la possibilità a tutti i cittadini di rivolgersi a sedi privilegiate per la cura delle cronicità e delle fragilità che colpiscono la popolazione. L’ambulatorio infermieristico, come altre realtà di assistenza territoriale, funziona da “collante” tra cittadino, ospedale e medico di base, favorendo così una continuità assistenziale che non si basa solo sul trattamento delle acuzie ma bensì sul prendersi cura delle persone in qualsiasi fase della vita, attuando una relazione di aiuto e di sostegno tecnico-educativo-relazionale. Le prestazioni erogate sono di vario genere ma altamente competenti e di carattere esclusivamente infermieristico. In letteratura emerge che quelle maggiormente richieste dalla comunità sono: l’esecuzione di medicazioni, la somministrazione della terapia farmacologica prescritta, la rilevazione dei parametri vitali, la gestione delle stomie e l’educazione sanitaria relativa alla patologia di cui è portatore il cittadino, con una risposta quanto più immediata. (Azienza Tutela della Salute Sardegna, 2017). Il servizio però non è solo atto all’erogazione di assistenza in situazioni di bisogno ma anche adibito ad informare e guidare la popolazione nell’autocura e nella prevenzione; al contempo rappresenta una componente importante della rete integrata dei servizi, capace di mettere in relazione la persona assistita anche con gli altri professionisti, per garantire una risposta completa ai bisogni di salute della persona, della famiglia e della collettività (Monza, 2015). L’assistenza infermieristica in ambulatorio si configura in modo diverso rispetto alla realtà ospedaliera. Il rapporto assistenziale, pur essendo episodico, si protrae nel tempo permettendo di instaurare con l’assistito un rapporto di fiducia che offre la possibilità di promuovere l’educazione sanitaria anche attraverso il coinvolgimento dei familiari. Si tratta infatti di un luogo dove l’infermiere incontra la popolazione del territorio e attraverso l’individuazione dei bisogni di assistenza infermieristica e la definizione del piano assistenziale individuale, garantisce attività e prestazioni atte a migliorare la salute del singolo e a garantirne l’empowerment personale (Sangiorgi, 2011). Gli accessi degli assistiti presso gli ambulatori infermieristici che operano sul territorio avvengono o su prescrizione del medico di medicina generale, in regime di dimissione protetta, o tramite accesso diretto su richiesta del cittadino (Monza, 2015). Per l’apertura e la fondazione di un ambulatorio infermieristico in regime di libero professionista è necessario presentare richiesta di autorizzazione al comune in cui verrà ubicata la sede dell’ambulatorio (come previsto dall’art. 193 RD 27 luglio 1934 n. 1265). Dopo aver ricevuto l’autorizzazione, la normativa nazionale prevede dei requisiti strutturali ed organizzativi che valgono anche per gli ambulatori infermieristici pubblici-aziendali (IPASVI Brescia, 2017). Sono poi le singole regioni a stabilire nello specifico i requisiti necessari per il tipo di ambulatorio che si intende aprire (Collegio IPASVI Massa Carrara, 2015). Tuttavia, ad oggi – nonostante i numerosi esempi presenti in Regione Lombardia e una percezione generale della strategicità degli ambulatori infermieristici – non è ancora stata svolta un’indagine atta a mappare le prestazioni realmente offerte alla popolazione e la percezione che l’utenza abbia nei confronti di ambulatori interamente gestiti da infermieri.

SCOPO

Questo lavoro ha un duplice obiettivo: (a) svolgere una indagine conoscitiva sugli ambulatori infermieristici presenti in regione Lombardia e sulle prestazioni da essi offerte e (b) valutare, attraverso la somministrazione di un questionario, la soddisfazione di un campione di utenti che usufruisce delle prestazioni erogate dagli stessi.

METODI E STRUMENTI

Questa indagine conoscitiva si è svolta in regione Lombardia e sono stati considerati gli ambulatori infermieristici presenti sul territorio sia pubblici che privati. È stata inizialmente condotta una revisione della letteratura attraverso la consultazione di banche dati biomediche quali PubMed, ILISI e Cochrane. L’interrogazione di queste banche dati è stata effettuata utilizzando filtri e parole chiave specifiche, inoltre, al fine di formulare una valida strategia di ricerca, per un’efficace interrogazione delle banche dati e per un ottimale reperimento delle citazioni pertinenti l’argomento considerato nello studio, è stato sviluppato un quesito clinico seguendo la metodologia PICO (patient, intervention, comparison, outcome) (Richardson WS, 1995), riportato in Tabella 1.

Tabella 1. Quesito secondo il metodo PICO

Per l’indagine sono stati inclusi: gli studi pubblicati negli ultimi dieci anni; gli studi con abstract o full-text disponibile; gli studi in lingua inglese e italiana; gli studi appartenenti a riviste infermieristiche; inoltre nella banca dati ILISI è stato inserito il filtro “categoria: infermieristica di comunità” in quanto campo richiesto dalla stessa. Successivamente la ricerca è stata estesa al sito della Biblioteca Malliani dell’Ospedale “Luigi Sacco”, al sito della Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche, al sito dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, alla banca dati fattuale ISTAT, al sito del Ministero della Salute e a riviste scientifiche quali Quotidiano Sanità e L’Infermiere. La ricerca bibliografica è stata condotta nel periodo compreso tra il mese di Aprile ed il mese di Settembre 2019.
In un secondo momento sono stati individuati e contattati gli Ordini delle Professioni Infermieristiche (OPI) di regione Lombardia, inizialmente tramite email e successivamente, in caso di mancato feedback, tramite contatto telefonico. Ai singoli OPI è stato richiesto di partecipare allo studio fornendo, qualora si fossero resi disponibili, dati relativi alla presenza di ambulatori infermieristici nell’area di loro competenza. Nel frattempo l’indagine è proseguita effettuando una ricerca in forma libera di tutti gli ambulatori reperibili presenti nelle diverse aree degli OPI Lombardi utilizzando i principali motori di ricerca. L’indagine relativa agli ambulatori infermieristici presenti in Regione Lombardia è stata condotta nel periodo compreso tra il mese di Giugno ed il mese di Settembre 2019. Per il secondo obiettivo dell’indagine è stato utilizzato un questionario di customer satisfaction, tratto da una precedente lavoro di Libonati sull’argomento “L’ambulatorio infermieristico: descrizione di una nuova realtà Lombarda”. (Libonati, 2014) Il questionario utilizzato è costituito da sette domande: due riguardanti i dati anagrafici dell’assistito; una relativa alla modalità di conoscienza dell’ambulatorio da parte della persona assistita e quattro riguardanti il servizio fornito dall’ambulatorio. Il questionario è stato somministrato agli assistiti, di qualsiasi genere ed età, che si sono recati presso gli ambulatori selezionati nei giorni dedicati alla rilevazione della customer satisfaction e che hanno dato il consenso alla somministrazione del questionario di gradimento. Per la somministrazione sono stati preventivamente contattati telefonicamente gli ambulatori infermieristici; è stato scelto un campione di sei ambulatori infermieristici presenti in regione Lombardia: 1 ambulatorio di Varese, 1 ambulatorio di Sondrio, 2 ambulatori di Milano a gestione privata e 2 ambulatori di Milano a gestione pubblica. Gli ambulatori scelti per la somministrazione del questionario sono identificati dalle sigle A, B, C, D, E ed F. I criteri utilizzati per la scelta degli ambulatori sono stati: ambulatori infermieristici disponibili alla somministrazione dei questionari di customer satisfaction, ambulatori infermieristici localizzati in un luogo conveniente per poter essere più facilmente raggiungibili, ambulatori infermieristici sia privati che pubblici, al fine di poter indagare il gradimento in entrambe le realtà e ambulatori appartenenti ad OPI differenti, localizzati quindi in diverse aree della regione, al fine di indagare il fenomeno nelle diverse realtà. I questionari sono stati somministrati in 4 ambulatori infermieristici. Al termine delle rilevazioni i risultati sono stati analizzati ed organizzati sotto forma di grafici. Questa seconda parte della ricerca è stata condotta fra Luglio 2019 e Ottobre 2019.

RISULTATI

Dalla ricerca effettuata contattando tutti gli OPI di regione Lombardia non è stato possibile ottenere dati utili ai fini della mappatura. I risultati ottenuti dall’indagine in forma libera sui principali motori di ricerca sono stati organizzati in una tavola sinottica nella quale è riportato il nome dell’ambulatorio, le attività di assistenza infermieristica svolte, l’autonomia e la responsabilità che hanno gli infermieri che gestiscono l’ambulatorio, e la modalità di accesso degli utenti. È stato dunque possibile individuare 58 ambulatori infermieristici in regione Lombardia. Di questi, 23 ambulatori sono privati e i restanti 35 sono convenzionati con strutture sanitarie e sociosanitarie del comune di appartenenza. La distribuzione degli ambulatori infermieristici in Lombardia è osservabile nella Figura 1.

Figura 1. Numero e distribuzione geografica degli ambulatori infermieristici in Regione Lombardia

Presso l’ambulatorio B e l’ambulatorio F –nonostante inizialmente sia stata data la disponibilità alla somministrazione dei questionari – per ragioni organizzative interne ai singoli ambulatori non è stato possibile somministrarne alcuno. Nei quattro ambulatori rimanenti sono stati somministrati 36 questionari di customer satisfaction. Dopo l’analisi puntuale di ogni singolo questionario uno solo non è stato utilizzato in quanto incompleto. Dunque, sono stati analizzati ed organizzati i dati di 35 questionari di customer satisfaction, pari al 97% del totale di quelli somministrati. Infine, sono stati messi a confronto i risultati relativi alle domande del questionario. Dalle prime due domande, relative ai dati anagrafici dell’assistito, è emerso che l’ambulatorio infermieristico è un servizio usufurito da tutte le fasce d’età in entrambi i sessi. I risultati ottenuto e la distribuzione percentuale degli stessi sono rappresentati nella tabella 2.

Dalla domanda n.3: “Come è venuto a conoscenza dell’ambulatorio?” è emerso che la maggior parte degli assistiti è venuta a conoscenza dell’ambulatorio tramite l’ospedale presso cui si era recato o su consiglio di amici e/o familiari che avevano già usufruito del servizio ambulatoriale. I risultati ottenuti sono rappresentati nella Figura 2.

Dalla domanda n.4: “Per quali prestazioni ha usufruito dell’ambulatorio infermieristico?” è emerso che, in linea con quanto evidenziato in letteratura, le prestazioni maggiormente richieste sono l’esecuzione di medicazioni, la somministrazione della terapia farmacologica prescritta e l’educazione sanitaria relativa alla patologia di cui è portatore l’assistito. I risultati ottenuti sono rappresentati nella Figura 3, che segue.

Dalla domanda n.5 “Come definisce il servizio che eroga l’ambulatorio infermieristico?” è emerso che: n.27 assistiti hanno definito il servizio ricevuto “ottimo”, n.8 assistiti hanno definito il servizio ricevuto “buono” e nessuno lo ha definito “insufficiente” o “pessimo”. I risultati ottenuti sono rappresentati nella Figura 4, che segue.

Infine, dalla domanda n.6 “Lo (ambulatorio infermieristico) consiglierebbe ad un amico/familiare se ne avesse bisogno?” è emerso che: n.34 assistiti su 35, pari al 97% degli assistiti totali, consiglierebbero l’ambulatorio infermieristico in esame. Di seguito è riportata una tabella nella quale vengono organizzati i dati raccolti con la somministrazione del questionario di gradimento in termini di frequenza assoluta e percentuale di tutte le domande poste nel questionario.

DISCUSSIONI E CONCLUSIONI

Dai risultati ottenuti dalla revisione della letteratura è stato possibile osservare come la realtà infermieristica ambulatoriale sia ancora in via di sviluppo. Nonostante dal punto di vista legislativo ci siano stati numerosi progressi a favore dell’attività ambulatoriale infermieristica, in quanto realtà di assistenza territoriale, questo fenomeno non si è ancora assicurato il pieno riconoscimento che dovrebbe avere. Infatti, le leggi normano l’assistenza territoriale e l’aumento dell’autonomia dell’infermiere sia a livello ospedaliero che a livello extraospedaliero, ma non trattano nello specifico dell’assistenza infermieristica in ambito ambulatoriale. Gli ambulatori infermieristici, dunque, sono ancora oggi un servizio che necessita di ampi margini di potenziamento e crescita, al fine di emergere e ricevere maggiore riconoscimento anche da parte dei cittadini. Per quanto riguarda l’indagine conoscitiva è necessario fare riferimento al fenomeno che si potrebbe definire “buco nero” degli ambulatori. Infatti è emerso che alcuni ambulatori infermieristici, principalmente quelli che si trovano all’interno delle ASST, benché attivi e presenti sul territorio lombardo, non sono reperibili attraverso la ricerca in rete. Infatti, alcune realtà infermieristiche ambulatoriali non dispongono di un sito internet e non sono pubblicizzate, dunque, l’unico modo per venirne a conoscenza è attraverso il fenomeno del cosiddetto “passaparola”. Inoltre si evince che il 40% degli ambulatori infermieristici identificati in regione Lombardia sono privati e non offrono convenzioni. Dunque, se da un lato la necessità e l’utilità di questo servizio è stata compresa e accolta dai professionisti infermieri, che sempre più negli ultimi anni si stanno attivando per agevolare il servizio sul territorio per le persone che ne hanno bisogno, dall’altro la possibilità di stabilire convenzioni, trovare agevolazioni e riuscire allo stesso tempo a costruire una considerevole rete di utenti per poter avviare e successivamente sostenere l’attività è ancora oggi limitata. Questo rischia di rendere la realtà ambulatoriale limitatamente accessibile ai cittadini in quanto, senza alcuna convenzione, le prestazioni svolte sono tutte a pagamento, secondo un tariffario prestabilito. Di conseguenza anche lo sviluppo di nuovi ambulatori risulta lento e non immediato poiché, senza l’affluenza di utenti, l’attività ambulatoriale può risultare non economicamente sostenibile o limitata ai soli cittadini disposti ad accettare un pagamento “out of pocket”.
Inoltre valutando la distribuzione degli ambulatori in Lombardia è emerso che il 43% si trova nell’area di competenza dell’OPI di Milano, Lodi e Monza e Brianza, un’area lombarda ben connessa ed organizzata per quanto riguarda l’assistenza sanitaria sia ospedaliera che territoriale. Nelle aree più limitrofe e meno servite anche dal punto di vista dell’assistenza ospedaliera, invece, l’attività ambulatoriale risulta essere limitata e poco sviluppata. Dunque se ne evince che l’ambulatorio infermieristico, pur avendo come fondamento il poter garantire un’assistenza efficiente, efficacie e raggiungibile a tutti, rimane ancora oggi in alcune aree e per alcuni cittadini una realtà poco accessibile(Libonati, 2014). Dai dati raccolti attraverso la somministrazione del questionario di customer satisfaction si evince innanzitutto che il servizio ambulatoriale è usufruito da persone di tutte le fasce d’età, segno che tale realtà può rispondere alla domanda di salute dell’intera popolazione residente e non. Inoltre, a testimonianza di quanto detto sopra, è stato riscontrato che molti degli assistiti prima di usufruire del servizio ambulatoriale non sapevano dell’esistenza di questa realtà. Da questo dato emerge quanto sia fondamentale e necessario che tutti i professionisti della salute si uniscano per sensibilizzare e presentare questa realtà alla popolazione in modo da indirizzare gli assistiti negli ambulatori più indicati e agevoli per loro ed anche permettere all’attività ambulatoriale di fare un passo avanti nel tentativo di raggiungere uno dei grandi obiettivi per cui è stata ideata, cioè fungere da “collante” tra cittadino, ospedale e medico di base, favorendo una continuità assistenziale che non si basi solo sul trattamento delle acuzie ma bensì sul prendersi cura delle persone in qualsiasi fase della loro vita (Monza, 2015). In ultimo, è necessario prendere in esame le risposte ottenute dalla domanda n.6 del questionario di customer satisfaction che chiede all’assistito se “consiglierebbe l’ambulatorio infermieristico in esame ad un amico o familiare che ne avesse bisogno”. Il 97% degli assistiti a cui è stato somministrato il questionario ha dato una risposta positiva. La soddisfazione riscontrata da parte degli assistiti non è limitata al caso in cui si presenti una guarigione o un miglioramento della situazione clinica nell’immediato. Infatti, quando anche il questionario veniva somministrato ad assistiti seguiti dall’ambulatorio da molti anni, la risposta relativa alla qualità del servizio e alla soddisfazione rimaneva positiva. Risulta dunque chiaro che l’esito delle cure, per quanto importante, non sia l’unico obiettivo e/o priorità degli assistiti che riconoscono altrettanto importanti e fondamentali la competenza, la professionalità, la gentilezza e la disponibilità che hanno potuto riscontrare negli infermieri degli ambulatori. Si tratta dunque di una realtà che, una volta conosciuta e sperimentata, riceve grande riconoscimento e gradimento: due ottime ragioni per continuare ad investire su questa modalità di assistenza infermieristica. In conclusione, l’ambulatorio infermieristico è una realtà sempre più emergente, che mostra in modo chiaro come la professione infermieristica si stia evolvendo nella società e nel panorama del sistema di salute; allo stesso tempo, la popolazione sta ampliando i suoi schemi culturali riguardanti il ruolo infermieristico, promuovendo così attività che mettano sempre più al centro i bisogni assistenziali del singolo cittadino in un contesto diverso da quello classicamente ospedaliero.

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