LE MODALITÀ DI TRASMISSIONE

Il coronavirus SARS-CoV-2 è stato sequenziato a metà gennaio dai ricercatori cinesi 1-2 e successivamente in altri laboratori nel mondo. Gran parte delle informazioni sulle modalità di trasmissione del SARS-CoV-2 sono già a disposizione in quanto simili agli altri coronavirus patogeni per gli esseri umani e dai dati finora disponibili riguardo questa emergenza mondiale 3-4. Tuttavia, attualmente non si può escludere che il SARS-CoV-2 abbia caratteristiche differenti di trasmissione da quelle già note per altri virus dello stesso genere.
Le modalità di trasmissione interumana dei coronavirus sono:

• per via aerea: attraverso la saliva e l’aerosol delle secrezioni delle vie aeree superiori veicolati da tosse e/o starnuti;
• per contatto diretto ravvicinato: con stretta di mano e contatto con mucose di bocca, naso e occhi;
• per via oro-fecale.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato che il meccanismo principale di trasmissione del nuovo agente patogeno è il contatto con persone che hanno contratto l’infezione e che hanno già manifestato i sintomi della malattia, riconoscendo però, anche la possibilità più rara di una trasmissione da persone con infezione non ancora sintomatiche, come già noto per altri coronavirus come il MERS-CoV, indicando come periodo di incubazione 2-14 giorni, con una media di 5 giorni. 5-6-7

DEFINIZIONE DI CONTATTO STRETTO

• una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
• una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di mano);
• una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
• una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
• una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d’attesa dell’ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
• un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;
• una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo).

POSIZIONAMENTO E MEDICAZIONE DI UN ACCESSO VASCOLARE A UNA PERSONA ASSISTITA POSITIVA PER COVID-19

Sulla base delle informazioni più recenti, si raccomanda di utilizzare un kit già predisposto e organizzato per le protezioni di massima barriera completo di sistema di tracking ECG (in caso di PICC) e materiale per l’impianto, in quanto permette di standardizzare il processo di vestizione e protezione evitando dimenticanze, esponendosi inavvertitamente al rischio di contagio. Prima di approcciarsi all’impianto è bene tenere in considerazioni diversi aspetti, tra cui la diversità dei dispositivi di protezione a disposizione sul mercato:
mascherine chirurgiche disponibili in 4 tipi: I, IR, II e IIR, con protezione crescente a seconda degli strati filtranti e della conseguente filtrazione batterica, che arriva al 98% per il tipo IIR, resistente anche agli spruzzi, proteggendo da particelle visibili di secrezioni respiratorie e nasali (particelle > 5µm droplet), ma non dall’aerosol (particelle < 5µm) con indicazione a sostituirle ogni 2-3 ore poi-ché inumidendosi perdono di efficacia. L’uso delle mascherine chirurgiche non tutela chi le indossa ma ha lo scopo di proteggere gli altri da un eventuale contagio dovuto a droples (goccioline > 5 µm) diffuse dal soggetto infetto.

• I facciali filtranti proteggono chi gli indossa, sono distinti in tre categorie e identificati con differenti sigle per efficacia:

A. FFP1 indica un’efficacia filtrante minima in inspirazione del 80% e una penetrazione all’interno non superiore al 22%; utilizzate principalmente come maschere antipolvere;
B. FFP2 indica un’efficacia filtrante minima in inspirazione del 94% e una penetrazione all’interno non superiore all’ 8%, utilizzate principalmente nell’edilizia, nell’agricoltura, nell’industria farmaceutica e dal personale sanitario contro i virus influenzali, l’influenza aviaria, la SARS, la peste polmonare, la tubercolosi e, più recentemente, il COVID-19;
C. FFP3 indica un’efficacia filtrante minima del 99% e una penetrazione all’interno non supe-riore al 2%. Le maschere FFP3 sono quelle che offrono la migliore efficacia di filtrazione e proteggono anche contro particelle molto fini, (come quelle di amianto) garantendo la massima protezione da particelle ed aerosol.

L’efficacia del filtrante viene garantita sostituendolo dopo 8 ore se presenta una valvola anteriore per l’espulsione del vapore acqueo, oppure se totalmente chiuso dopo 4 ore. È necessario effettuare il lavaggio delle mani prima di indossarle ripetendo l’operazione prima e dopo averle rimosse, assicurandosi che siano posizionate correttamente coprendo naso, bocca e adattandole al volto in assenza di barba e baffi (fitting). L’OMS raccomanda almeno l’uso del filtrante facciale FFP2 per procedure che generano aerosol come l’intubazione endotracheale, la tracheotomia, la ventilazione non invasiva, la ventilazione manuale e la broncoscopia.9 Oltre all’utilizzo dei DPI previsti,10-11 e al rispetto degli standard delle massime precauzioni di barriera,12 si rende necessario l’impiego da parte del professionista durante l’impianto del device vascolare del filtrante facciale FFP2, posizionando ove possibile una maschera chirurgica alle persone assistite positive per COVID-19; in quanto se in presenza di sistemi di ventilazione, questi dovranno essere dotati di adeguati filtri. Per quanto riguarda l’incannulamento arterioso periferico (arteria radiale), i requisiti minimi richiesti (oltre i DPI) prevedono mascherina chirurgica, copricapo, guanti sterili e telino sterile; ma in caso di incannulamento di arteria femorale od omerale sono previste le massime precauzioni di barriera.15

PROFESSIONISTI COINVOLTI E AREE DI INTERVENTO

La presente procedura si applica prima e dopo il posizionamento e/o una medicazione e/o rimozione di un accesso vascolare (cannula lunga, midline, PICC, CICC, FICC, port catetere arterioso):

PROFESSIONISTA

I. applicare correttamente la presente procedura in tutte le sue parti seguendo attentamente tutte le indicazioni;
II. notificare al proprio diretto superiore qualsiasi eventuale anomalia e/o deviazione dalla presente procedura;

COORDINATORE

I. verificare la corretta applicazione della presente Procedura da parte del professionista;
II. notificare al proprio diretto superiore qualsiasi eventuale anomalia e/o deviazione dalla presente procedura;
III. provvedere all’addestramento del personale della propria unità operativa sulla corretta applicazione della presente procedura;
IV. documentare adeguatamente l’avvenuto addestramento;
V. segnalare al diretto superiore eventuali necessità di riaddestramento del personale che è tenuto ad applicare la presente procedura;
VI. in caso riceva segnalazione di anomalia e/o deviazione dalla presente Procedura, notificarlo alla Quality Assurance (QA) secondo quanto previsto dalla procedura interna generale;

QUALITY ASSURANCE (QA)

I. in caso di notifica di deviazione da parte dell’unità operativa interessata sulla presente Standard Operating Procedure (SOP) provvede ad effettuare l’investigazione secondo quanto stabilito dalla procedura interna generale.

Si possono individuare tre tipologie di aree di intervento a seconda dell’area di rischio:
Interventi AREA Critica (ROSSA): area in cui ogni zona è contaminata ed il rischio di contagio è ELEVATO (camera di degenza dell’unità operativa o parte centrale dell’ambulatorio in cui viene posta la persona per l’impianto);
Interventi AREA semi Critica (ARANCIO): area in cui ogni zona non è contaminata ma il rischio di contagio è ancora MODERATO (corridoio dell’unità operativa);
Interventi AREA non Critica (VERDE): area in cui ogni zona “non è contaminata” da conclamati eventi e il rischio di contagio è MINIMO (zona filtro posta prima dell’entrata in unità operativa oppure prima dell’entrata dell’ambulatorio).

PROCEDURA DI VESTIZIONE PER L’IMPIANTO/MEDICAZIONE DI ACCESSO VASCOLARE

Prima di iniziare la procedura di vestizione, accertarsi dell’integrità del kit procedurale e dei DPI, nonché della corretta funzionalità dei dispositivi tecnologici in dotazione necessari per l’impianto. Non utilizzare i DPI con caratteristiche non adeguate alla tipologia dell’attività svolta. È fondamentale vestirsi lentamente, tale procedura deve essere eseguita in entrata e in idonea zona filtro (area verde), predisposta in ogni unità operativa se l’impianto o la medicazione o la rimozione avviene bed-side o in ogni ambulatorio in cui si prevede tale attività. I passaggi da seguire:

1. togliere ogni monile e oggetto personale e praticare l’igiene delle mani con acqua e sapone (se visibilmente sporche) o direttamente con soluzione idroalcolica;
2. indossare il primo paio di guanti (non sterile);
3. indossare sopra la divisa il camice monouso non sterile e idrorepellente (nodo a mezzo fiocco);
4. indossare il primo copricapo;
5. indossare idoneo filtrante facciale (FFP2 o superiore);
6. indossare il secondo copricapo;
7. indossare due paia di soprascarpe;
8. indossare il secondo paio di guanti (non sterile);
9. indossare la protezione facciale (visiera).

Avvolgere posteriormente sull’elastico della visiera, un lembo di cerotto di seta adesivo di circa 10 cm lineari (la larghezza è indifferente, basta che vi sia una buona presa con le dita), per facilitarne l’estrazione rapida (vedere le foto sottostanti come esempio). Dirigersi quindi dalla zona filtro (verde) alla camera di degenza (corridoio dell’unità operativa: zona arancio) per poi accedervi (zona rossa), identificando e valutando la persona candidata all’impianto o alla rimozione o al rinnovo della medicazione del device vascolare:

In caso di medicazione o rimozione del device vascolare procedere rimuovendo la medicazione già in situ con i guanti già precedentemente indossati in zona filtro per poi rimuove e smaltire solo il secondo paio di guanti. Sanitizzare il primo paio di guanti con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico come alcool etilico o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua) e a seconda della tecnica utilizzata (no touch o touch) indossare il secondo paio di guanti (non sterile o sterile) sopra a quello già presente e sanitizzato, per poi procedere con il processo di medicazione o di rimozione.
In caso di impianto di un accesso vascolare, dopo aver valutato il patrimonio venoso con metodo ecografico proteggendo la sonda con un coprisonda e quindi dopo aver deciso la sede di impianto acquisendo quando necessario le misure antropometriche, iniziare il processo di svestizione parziale evitando qualsiasi contatto tra i DPI potenzialmente contaminati, il viso, le mucose o la cute e smaltendoli nell’apposito contenitore presente all’interno della camera di degenza. Iniziare quindi il processo di vestizione parziale per procedere al posizionamento del device scelto e più appropriato:

1. rimuovere il camice monouso e smaltirlo nel contenitore; rimuovere il secondo paio di guanti (prestando
   attenzione a non rimuovere anche il primo paio di guanti) e smaltirlo nel contenitore;
2. Sanitizzare il primo paio di guanti (non sterili) con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua;
3. indossare il camice sterile;
4. indossare il secondo paio di guanti (sterili) sopra a quello già presente e sanitizzato e chiudere il camice con nodo a mezzo fiocco;
5. procedere con le attività del processo di impianto descritte già in letteratura a seconda del device scelto.

PROCEDURA DI SVESTIZIONE PER L’IMPIANTO/MEDICAZIONE DI ACCESSO VASCOLARE

È fondamentale svestirsi lentamente, tale procedura deve essere eseguita in uscita, in idonea zona di demarcazione presente in ogni area, evitando qualsiasi contatto tra i dpi contaminati e il viso, le mucose o la cute. I DPI monouso vanno smaltiti in apposito contenitore senza toccarlo.

AREA ROSSA (camera di degenza o parte centrale dell’ambulatorio):

1. terminata la procedura di impianto rimuovere il secondo paio di guanti sterili (prestando attenzione a non rimuovere anche il primo paio di guanti), in quanto potenzialmente contaminati da materiale organico;
2. sanitizzare il primo paio di guanti (non sterili) con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua;
3. indossare il secondo paio di guanti non sterili sopra a quello già presente e sanitizzato;
4. togliere la protezione facciale (in caso di visiera, prendendo il lembo di nastro adesivo precedentemente preparato e posizionato nella parte dell’elastico nella zona centrale posteriore tirando l’elastico indietro e sollevandolo verso l’alto avendo cura di far rimanere il copricapo sulla testa) e sanificarla con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua, per poi spruzzarlo su un panno pulito per sanificare l’ecografo e la sonda utilizzata per l’impianto;
5. sanitizzare il secondo paio di guanti con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua;
6. rimuovere il primo copricapo;
7. slacciare i lacci del camice precedentemente annodati a mezzo fiocco.

AREA ARANCIO (corridoio dell’unità operativa o parte iniziale dell’ambulatorio):

1. rimuovere il secondo soprascarpa prendendolo lateralmente (zona meno sporca) per smaltirlo nel contenitore, facendo attenzione di porre il piede sprovvisto nell’area arancio oltre la linea di demarcazione (porta di ingresso della camera di degenza), per poi svolgere la stessa operazione con l’altro soprascarpa;
2. spruzzare con il diffusore dedicato (ipoclorito di sodio) le ruote dell’ecografo se carrellato e tutta la superficie del pavimento e del tavolo di acciaio, avendo cura di bagnare tutta l’area;
3. rimuovere il secondo paio di guanti e smaltirlo nel contenitore (rimuovere dall’esterno evitando di toccare il camice sottostante);
   sanitizzare il primo paio di guanti con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua;
4. rimuovere il camice “sterile” e smaltirlo nel contenitore, ponendo attenzione a toccare solo l’esterno del camice;
5. sanitizzare il primo paio di guanti con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua;
6. rimuovere il filtrante facciale maneggiandolo dalla parte posteriore e il primo copricapo, per poi smaltirli nel contenitore.

AREA VERDE (uscita dall’unità operativa o dall’ambulatorio):

1. rimuovere il primo soprascarpa prendendolo lateralmente (zona meno sporca) per smaltirlo nel contenitore, facendo attenzione di porre il piede sprovvisto nell’area verde pulita oltre la linea di demarcazione (porta d’uscita dell’unità operativa o dell’ambulatorio), per poi svolgere la stessa operazione con l’altro piede;
2. sanitizzare il primo paio di guanti con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua;
3. spruzzare con il diffusore dedicato (alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico come alcool etilico o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua) un panno pulito per sanificare l’ecografo e la sonda utilizzata, per poi spruzzarlo nuovamente su tutte le ruote (se carrellato) e su tutta la superficie del pavimento avendo cura di bagnare tutta l’area;
4. rimuovere il primo paio di guanti e smaltirlo nel contenitore senza toccare la cute;
5. praticare l’igiene delle mani con acqua e sapone (se visibilmente sporche) o direttamente con soluzione idroalcolica.

Tenendo conto delle caratteristiche di sopravvivenza dei coronavirus sulle superfici inerti, sono procedure efficaci e sufficienti una pulizia accurata delle superfici ambientali con acqua e detergente seguita dall’applicazione di disinfettanti comunemente usati a livello ospedaliero. Si raccomanda quindi di porre n.3 dosatori (nebulizzatore a mano) di alcol ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua, sul tavolo di acciaio collocato vicino le zone di demarcazione presenti in ogni area (Rosso, Arancio, Verde), facendo attenzione a non contaminarli durante il rifornimento (non riempimento).

GESTIONE DELLE COMUNICAZIONI NELLE AREE

A) Utilizzare possibilmente cordless o radio trasmittenti canalizzate a bassa potenza di emissione;
B) Creare una maglia radio con le unità operative per la gestione delle tempistiche e di eventuali trasporti;
C) Impacchettare i cordless o le radio con pellicola (tipo pellicola alimentare) arrotolandola su tutta la superficie, compresa l’antenna se si tratta di una radio;
D) Al termine del turno o della sostituzione della radio, sanitizzare la pellicola con alcool ad una concentrazione alcolica tra il 60-80% o alcool isopropilico (come alcool etilico) o miscela di ipoclorito di sodio ed acqua e smaltirla nel contenitore dei rifiuti biologici.

CONCLUSIONI

Ascoltando il parere di diversi specialisti, abbiamo cercato di ragionare sugli insegnamenti che l’emergenza potrebbe lasciare in eredità al Paese, al Servizio Sanitario Nazionale (SSN), e agli stessi professionisti che operano quotidianamente cercando di combattere la diffusione del virus. In questo documento abbiamo descritto le indicazioni riguardo le protezioni di massima barriera da mantenere durante il posizionamento, una medicazione o una rimozione di un accesso vascolare, che dovranno essere adattate e contestualizzate per ogni realtà e setting lavorativo in cui ogni professionista presta servizio, con l’obiettivo di ridurre al minimo i contagi e di contribuire alla risoluzione dell’emergenza COVID-19 ancora in atto.

BIBLIOGRAFIA

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6. http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/archivioNormativaNuovoCoronavirus.jsp
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10. indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-CoV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da covid-19) nell’attuale scenario emergenziale sars-cov-2. Gruppo di Lavoro ISS Prevenzione e Controllo delle Infezioni. Rapporto ISS COVID-19 n. 2/2020 Rev.
11. Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings. Third update – 31 March 2020. ECDC Technical Report
    CDC-updated protocol March 19,2020 on airborne precautions. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.htm