In letteratura il termine isolamento viene introdotto sin dal 1970, definendo le precauzioni in base alla patologia presente, dal 1985 il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta (USA) definisce le precauzioni universali da applicare verso tutti i pazienti, indipendentemente se i soggetti risultino infetti oppure no. Questo ha permesso di ridurre il rischio infettivo; tuttavia, l’avanzamento dell’aspettativa di vita e l’evoluzione delle tecnologie legate allo sviluppo di farmaci hanno portato negli ultimi decenni al fenomeno dell’antibiotico resistenza (AMR).

Il fenomeno della AMR

Quello della AMR è un problema sanitario di portata mondiale: i microorganismi diventano infatti sempre più resistenti agli antibiotici generazione dopo generazione, rendendo sempre meno efficaci le opzioni di cura, riducendo la qualità di vita e aumentando i costi dell’assistenza sanitaria. La Commissione Europea stima ogni anno circa 25 mila morti per infezioni causate da batteri resistenti agli antibiotici, ipotizzando che nei prossimi 35 anni i morti nel mondo saranno oltre 300 milioni. Questo fenomeno si riscontra prevalentemente in ambiente ospedaliero, dove l’episodio assistenziale risulta essere il primo veicolo di trasmissione, esitando nell’ 1% dei casi con la morte del paziente.

Esperienze nella gestione delle MDRO

Presso l’UO di Terapia Intensiva Neurochirurgica dell’IRCCS Ospedale San Raffaele (Milano), dopo il decesso di una giovane donna infetta da klebsiella (KPC) e il continuo riscontro di questo MDRO in più pazienti ricoverati, è stato adottato un nuovo protocollo per la gestione degli isolamenti, atto a ridurre le infezioni legate all’assistenza. Una volta individuato il gruppo di lavoro, composto dal Co­ordinatore Infermieristico dell’UO e quattro infermieri, è stata effettuata una revisione della letteratura presente, prendendo come principale spunto il lavoro svolto presso la Terapia Intensiva dell’Ospedale San Gerardo di Monza il cui obiettivo era valutare se il carico di lavoro infermieristico possa essere influenzato dalle misure di isolamen­to del paziente. Sulla base delle evidenze raccolte si è cercato di individuare delle aree ove puntare all’uniformità delle procedure. Fra queste:

• Raccolta del campione colturale
• Gestione accessi vascolari,
• Trasporto dei pazienti in diagnostica,
• Gestione del personale esterno alla terapia intensiva,

Si è dunque costituito un documento che riassumesse queste informazioni ed è stato coinvolto tutto il personale sanitario (infermieri e medici) al fine di discutere i nuovi comportamenti da usare. Certi che l’unificazione delle procedure legate all’assistenza non bastasse a contenere il fenomeno, il gruppo di lavoro ha individuato tre tipi di isolamento da applicare ai pazienti ricoverati. determinando anche momenti specifici legati all’esecuzione degli esami colturali.

Tipi di isolamento proposti:

ISOLAMENTO VERDE:

Dove potranno afferire tutti i pazienti provenienti dal Pronto Soccorso o dal territorio, tutti i post-operati con decorso nella norma. A questa categoria non sono state poste restrizioni particolari e sono state applicate le normali precauzioni standard definite dal CDC.

ISOLAMENTO AZZURRO:

Dove convogliare tutti i pazienti precedentemente ricoverati all’interno della struttura ospedaliera o strutture esterne, ad alta complessità, non autonomi e dipendenti in termini di assistenza infermieristica. A questa categoria di pazienti in isolamento sono stati eseguiti gli eventuali esami colturali ad intervalli programmati, a seconda della durata dell’ospedalizzazione (ingresso, 72 ore, 15 giorni) o in caso di variazione significativa degli indici infiammatori. Oltre alle precauzioni standard, in questa categoria sono state introdotte delle forme di prevenzione aggiuntive in tutte le manovre che prevedono un contatto con il paziente, compreso il trasporto finalizzato ad esami diagnostici.

ISOLAMENTO GIALLO:

In questa categoria potranno afferire tutti i pazienti con un quadro infettivo noto, al loro ingresso potranno essere sottoposti ad eventuali esami colturali e poi trattati secondo l’isolamento indicato dal Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) dove alle precauzioni standard si applicano quelle specifiche: contatto, droplet, airborne. Questo tipo di isolamento viene mantenuto fino alla dimissione del paziente al domicilio. Tutti i pazienti dopo l’esecuzione dei colturali se il referto risultava positivo ma senza un’indicazione da parte del laboratorio ad un isolamento giallo, permanevano in isolamento azzurro dove secondo il protocollo si adottano comportamenti protettivi verso il paziente con l’obiettivo di ridurre la trasmissione verso altri pazienti. Sono stati introdotti nuovi comportamenti anche per il personale ospedaliero esterno (es. tecnici di radiologia, consulenti) e per il servizio di pulizia, introducendo l’obbligo di indossare i DPI appropriati a seconda dell’isolamento applicato. La stessa procedura è stata fatta seguire ai congiunti. L’introduzione di questa procedura sottolinea come il tema degli isolamenti può essere governato attraverso l’adozione di un protocollo standardizzato che permetta al personale di mantenere comportamenti uniformi e non interpretabili. Nei primi due anni di applicazione di questa istruzione operativa (2017-2019) sono stati coinvolti 1157 pazienti e, pur non avendo riscontrato una significativa riduzione del rischio infettivo, ci sono stati importanti progressi in termini di individuazione precoce di quadri infettivi che ha evitato in molti casi un’evoluzione verso MDRO, più difficili da debellare e che esitano in una durata di degenza aumentata. Durante l’applicazione in questi quattro anni si sono presentati periodi di minor coesione al progetto; tuttavia, possiamo concludere rilevando che la proposta è stata accolta con entusiasmo sia dal personale infermieristico e medico grazie alla determinazione a alla resilienza del gruppo nel portare avanti il protocollo.

Ringraziamenti:
Si ringrazia tutta l’equipe della Neurorianimazione dell’Ospedale San Raffaele di Milano per il proprio contributo, il responsabile medico di reparto Dr. Cozzi per il supporto clinico ed infine il Dr. D’aloia per aver condiviso e sostenuto il progetto.

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