RIASSUNTO

Introduzione. Partendo dall’analisi delle competenze strategiche dell’infermiera di senologia, si vuole avviare un sistema di valutazione, miglioramento e monitoraggio delle performance clinico-organizzative attraverso la definizione dapprima di specifiche aree di performance e successivamente di un set di indicatori individuali e assistenziali utilizzando l’approccio strategico della Balance Scorecard (BSC). Materiali e metodi. L’individuazione delle competenze strategiche dell’infermiera di senologia è stata attuata attraverso un’indagine conoscitiva tra i professionisti del Centro di Senologia dell’Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) di Piacenza seguendo il modello teorico delle competenze di Spencer & Spencer e il modello teorico delle competenze core dell’infermiera di senologia di Yates. Il processo di valutazione si basa su di una relazione negoziale tra valutatore e valutato e si attua attraverso l’utilizzo di una scheda che deve contenere per ogni competenza gli obiettivi e i compiti assegnati facendo riferimento al grading attuale e al grading obiettivo. Risultati. Lo sviluppo della Mappa Strategica definisce la fisionomia della BSC in termini di prospettive, aree di performance, indicatori di performance e relazioni causa-effetto. All’interno di ciascuna prospettiva sono esplicitate le aree di risultato per i centri di senologia, e a ogni area corrisponde la declinazione di un indicatore di performance. Conclusioni. L’infermiera di senologia può costruire i propri dossier formativi partendo dalla mappatura delle cinque competenze strategiche individuate: sensibilità interpersonale, flessibilità, teamwork, capacità tecnico professionale e orientamento al paziente. La BSC trasforma lo sviluppo delle competenze in risultati utili alla pratica assistenziale e ne definisce la misura tramite gli indicatori. Quello descritto, potrebbe essere un modello esportabile ad altri percorsi clinico-assistenziali. Parole Chiave. Breast Care Nurse, competenze strategiche, Balance Scorecard, indicatori di performance.

ABSTRACT

Introduction. Starting from the analysis of the core competences of the breast care nurse, the study develops a system of evaluation, improvement, and monitoring of clinical-organizational performance by first defining specific performance areas and then a set of individual and nursing indicators using the strategic approach of the Balance Scorecard (BSC). Materials and methods. The identification of the core competences of the breast care nurse has been developed through a survey among the professionals of the Breast Unit of Piacenza, following the theoretical models of Spencer & Spencer’s competences and the breast care nurse core competences standards of Yates. The evaluation process is based on a negotiating relationship between evaluator and evaluated professional and is implemented using a form that must contain the objectives and tasks assigned for each competence, referring to the current grading and target grading. Results. The development of the Strategic Map defines the features of the BSC in terms of perspectives, performance areas, performance indicators and cause-effect relationships. Within each perspective the performance areas for Breast Units are explained, and each area corresponds to the declination of a performance indicator. Conclusions. Breast care nurse can develop a training dossier starting from the mapping of the five core competences identified: interpersonal understanding, flexibility, teamwork, professional tech expertise and patient orientation. The BSC transforms the development of competences into useful outcomes for the care delivery and defines its measurement through indicators. This is a model that can be applied to other clinical pathways. Key Words. Breast Care Nurse, core competences, Balance Scorecard, performance indicators.

INTRODUZIONE

Il ruolo degli infermieri negli ultimi anni ha incontrato uno sviluppo in termini di estensione e di espansione. Il concetto di estensione vuole significare un ampliamento nel senso della specializzazione mentre il concetto di espansione tende ad approfondire conoscenze, abilità e competenze tipiche della professione infermieristica; si tratta cioè, di dare attuazione a ciò che appartiene alla professione (C. Sironi in Schober, 2008). Le competenze e nello specifico le competenze strategiche promuovono la responsabilità e l’identità professionale. La figura dell’infermiera di senologia rappresenta una nuova funzione nei modelli organizzativi dell’assistenza e identifica soprattutto l’espressione di un nuovo e diverso modello concettuale: le cure basate sulle relazioni (Koloroutis, 2015). Nella letteratura internazionale è definita come il professionista infermiere con competenze avanzate che si prende carico della donna con patologia tumorale mammaria durante l’intero continuum di cura, dalla diagnosi ai trattamenti chirurgici, medici e riabilitativi fino al follow up e alle cure palliative (Yates, 2007). All’interno dei Centri di Senologia rappresenta il professionista sanitario di riferimento nel percorso diagnostico terapeutico e assistenziale del tumore alla mammella. Nella conferenza Stato Regioni del 18 dicembre 2014, è stato approvato il documento “Linee di indirizzo sulle modalità di indirizzo organizzative ed assistenziali della rete dei Centri di Senologia” che ha avuto l’obiettivo di porre le basi per un’organizzazione dei servizi in rete nell’ottica di ottimizzare non solo le risorse economiche ma di utilizzare al meglio le competenze dei professionisti coinvolti per fornire prestazioni sanitarie appropriate e di qualità.
È stato possibile tracciare gli aspetti ritenuti maggiormente rilevanti dal legislatore riguardo alla professione infermieristica all’interno dei Centri di Senologia. Le Breast Unit devono prevedere la presenza di personale infermieristico dedicato come il Case Manager o infermiere di senologia agli incontri del gruppo multidisciplinare, durante tutto il percorso di cura, e pertanto è necessario che tale figura abbia una formazione specifica e capacità comunicativa e di relazione. Per i motivi elencati, diviene imprescindibile, individuare le attività dell’infermiere di senologia ma soprattutto le competenze distintive che questo professionista deve possedere per garantire una performance assistenziale di qualità alle donne con cancro al seno. Lo studio parte dall’analisi delle competenze strategiche trasversali di tipo relazionale e manageriale dell’infermiera di senologia, per avviare un sistema di valutazione delle performance clinico-organizzative attraverso la definizione dapprima di specifiche aree di performance e successivamente di un set di indicatori individuali e assistenziali
Diviene sempre più urgente la necessità di una concettualizzazione dell’assistenza e del contesto che non sia fine a sé stessa ma che sia sostegno e strumento utile alla prassi quotidiana del Caring (Watson et al, 2013). Data la complessità delle aziende sanitarie, i tradizionali indicatori economico-finanziari non sempre risultano esaustivi, pertanto in questa esperienza, è stata utilizzata La Balance Scorecard (BSC) che rappresenta uno dei degli strumenti gestionali maggiormente utilizzati per poter combinare le competenze strategiche e gli indicatori infermieristici utili al percorso senologico.
Con la BSC, le strategie vengono trasformate in un insieme bilanciato di indicatori correlati tra loro, ponendosi come obiettivo il miglioramento in termini assistenziali e organizzativi dell’intero percorso senologico, dove ogni processo è analizzato, monitorato e valutato al fine di raggiungere la massima appropriatezza clinico-organizzativa, la massima soddisfazione delle pazienti e la creazione di una cultura senologica e di prevenzione che migliori il benessere della salute femminile. I modelli teorici di riferimento dello studio sono le competenze strategiche secondo Spencer & Spencer (1995) e i domini delle competences standard descritti dalla Yates (2007). Per Spencer & Spencer (1995) la competenza è una caratteristica intrinseca individuale che è causalmente collegata a una performance efficace o superiore in una mansione o in una situazione e che è misurata sulla base di un criterio stabilito e si compone di cinque caratteristiche: conoscenze e skill, più facilmente osservabili e le motivazioni, l’immagine di sé e i tratti che sono la parte nascosta nell’intimo della personalità di ogni individuo.
Questa considerazione porta Spencer & Spencer (1995) a sostenere che conoscenze e skill sono facili da sviluppare, ad esempio attraverso la formazione, mentre le motivazioni e i tratti sono difficili sia da valutare che da sviluppare. Atteggiamenti e valori, seppur con difficoltà, possono essere modificati da training specifici. Ciò che distingue, una performance superiore da una performance efficace che rappresenta il livello di lavoro minimo accettabile, è una competenza distintiva che è più facilmente legata alla motivazione o al tratto. Conoscere e saper valutare questi aspetti permette di trovare le persone giuste per quella posizione o ruolo. L’indagine si è posta come scopo, l’individuazione in termini di importanza e di valore delle competenze strategiche dell’infermiera di senologia attraverso una via partecipativa dei professionisti coinvolti nel percorso senologico.

MATERIALI E METODI

È stato condotto uno studio conoscitivo osservazionale descrittivo, tenendo in considerazione lo studio della Yates (2007) che aveva lo scopo principale di definire un set di competenze standard per le infermiere di senologia, basato sulle evidenze esistenti e sulla pratica infermieristica e le classifica in cinque domini. Supporto ovvero supportive care che è la capacità di identificare i bisogni assistenziali durante il percorso di cura e relativi interventi, per raggiungere i migliori outcomes di salute. Collaborazione o collaborative care che individua la capacità di facilitare un approccio collaborativo e multidisciplinare al percorso di cura. Coordinamento definito anche coordinated care che rappresenta la capacità di facilitare un approccio coordinato e continuativo al percorso di cura.
Informazione e educazione ossia information provision and education come la capacità di provvedere a informazioni e educazione personalizzate e basate sull’evidenza. Infine, viene riportata la gestione clinica ovvero clinical leadership, rappresentata dalla capacità di far progredire e migliorare l’assistenza infermieristica. Ad ogni dominio corrisponde una definizione della competenza, dei suoi elementi e i relativi criteri di performance (Tabella 1).

La Balance Score card (BSC) rappresenta invece lo strumento attraverso il quale è possibile trasformare le competenze strategiche in obiettivi e risultati per l’organizzazione. Sviluppata inizialmente per il settore economico finanziario di aziende profit, è stata successivamente applicata anche ad aziende no profit, come quelle sanitarie. È una scheda di valutazione bilanciata ed una metodologia di gestione e misurazione della performance presentata per la prima volta da Robert Kaplan e David Norton nel 1992. L’idea di fondo è che le sole misure finanziarie non siano in grado di essere realmente predittive di una buona performance aziendale mentre devono prevalere i concetti di multidimensionalità ed equilibrio.La BSC permette a un’organizzazione di tradurre la propria visione e la propria strategia in termini di obiettivi, iniziative e misure (Fioravanti et al, 2008). L’obiettivo è misurare i progressi, è creare valore; collegare la strategia all’operatività attraverso legami di causa-effetto agendo soprattutto sulle persone, sulla loro competenza e sulla loro motivazione.
Gli elementi qualitativi del servizio, le relazioni con gli utenti, l’immagine e la reputazione (Fioravanti et al, 2008), sono gli aspetti che contribuiscono a creare qualità per gli utenti/assistiti. Pertanto, la BSC diventa per gli infermieri, uno strumento utile e funzionale per quantificare il loro contributo alla qualità dell’assistenza (Merkley et al, 2011). Kaplan e Norton identificano quattro prospettive all’interno delle quali definire gli indicatori utili per il raggiungimento dei propri obiettivi. La prospettiva economico finanziaria che pone in relazione i risultati ottenuti con le aspettative; la prospettiva del cliente orientata alla soddisfazione delle esigenze manifestate dall’utenza; la prospettiva dei processi aziendali interni che individua i mezzi attraverso cui soddisfare la clientela e infine la prospettiva dell’apprendimento e della crescita che identifica gli elementi intangibili necessari alle risorse umane per lo sviluppo dell’organizzazione. Queste quattro prospettive sono esplicitate attraverso le Key Performance Area (KPA) e i Key Performance Indicator (KPI).
Le KPA rappresentano le aree strategiche, gli obiettivi che l’organizzazione deve perseguire mentre i KPI rappresentano le misure utilizzate per raggiungerli.
Questi indicatori sono valori quantitativi, numeri che cercano di cogliere un fenomeno osservabile e che devono essere confrontati con uno standard formale di riferimento precedentemente definito.
Un punto essenziale della BSC, infine, è che il sistema di misurazione deve rendere evidenti i rapporti fra le varie prospettive, così da poterli gestire e consolidare (Fioravanti et al, 2008).
Devono essere identificate le relazioni causa-effetto, le relazioni di interdipendenza che legano la multidimensionalità delle prospettive. Lo strumento più idoneo per rappresentare graficamente queste relazioni è la mappa strategica ovvero una raffigurazione che descrive sia il punto di partenza che il punto di arrivo e cioè la mission e la vision e il modo come arrivarci ovvero la strategia. Partendo dalle competenze strategiche richieste al professionista infermiere, si disegna la strada da percorrere per raggiungere gli obiettivi personali e aziendali pianificati e si definiscono gli indicatori di performance rilevanti per l’organizzazione.

Procedura
L’individuazione delle competenze dette core è avvenuta attraverso un’indagine tra i professionisti che operano all’interno di un Centro di Senologia – Breast Unit dell’Azienda di Piacenza, Emilia-Romagna.
Ai professionisti è stata consegnata una lettera di presentazione e la scheda delle competenze strategiche, in cui veniva chiesto di indicare le competenze strategiche, da compilare tramite una scala ordinale numerica da 1 a 10 (da 1 la meno importante a 10 la più importante).
I rispondenti sono stati trenta e rappresentativi delle professionalità coinvolte nel percorso senologico quali amministrativi, operatori sociosanitari, infermieri, tecnici di radiologia, coordinatori e medici.
I dati sono stati raccolti ed elaborati su un foglio Excel: i punteggi sono stati riponderati in ordine inverso (10 punti alla prima scelta e 1 all’ultima) ed è stato calcolato anche il punteggio medio.

RISULTATI

Dai valori emersi dalla survey (Tabella 2), sono state considerate le prime cinque competenze strategiche dell’infermiera di senologia: sensibilità interpersonale con un punteggio medio di 7,4 punti, flessibilità che ha totalizzato un valore medio pari a 6,7 punti, team work con grading di 6,43 punti, padronanza tecnico professionale che ha totalizzato un valore medio di 6,17 e orientamento al cliente con un punteggio medio di 5,8 punti. (Tabella 2)

Per ognuna si è definito il comportamento osservabile corrispondente, ovvero quell’insieme di azioni ed elementi osservabili che un individuo mette in atto e che sono sollecitate dalla combinazione di contesto e di caratteristiche proprie di una persona.
Ogni competenza è stata descritta e poi declinata a livello operativo, e per ciascun livello operativo sono stati definiti e singolarmente graduati i comportamenti attesi.
Per graduare il comportamento è stata utilizza una scala numerica in cui il punteggio, fa riferimento a una scala da 1 a 5 che rappresenta un grado di complessità dal basso verso l’alto.
Sono stati descritti in modo completo i livelli 1,3 e 5 che corrispondono ai gradi basso, medio e alto; i livelli 2 e 4 rappresentano una ulteriore gradazione del livello 3 in termini di medio-basso e medio-alto.
Il processo di valutazione delle competenze strategiche si basa su di una relazione negoziale tra valutatore e valutato e si attua attraverso l’utilizzo di una scheda (Tabella 3) che deve contenere per ogni competenza gli obiettivi e i comportamenti assegnati facendo riferimento al grading attuale, al grading obiettivo raggiungibile nel breve-medio periodo in relazione anche allo standard precedentemente definito e concordato.

È stata quindi elaborata una mappa strategica che definisce la fisionomia della BSC in termini di prospettive, KPA, KPI e relazioni causa-effetto.
La Figura 1 rappresenta una sua possibile declinazione adattabile a un Centro di Senologia e conseguentemente al suo personale afferente.
La mappa è suddivisa in quattro prospettive: innovazione, processo, utenti interni ed esterni e sistema. All’interno di ciascuna prospettiva sono esplicitate le aree di performance KPA considerate rilevanti per il centro di senologia.
Le diverse aree e le prospettive sono connesse e attraversate da frecce che rappresentano le ipotesi strategiche, i legami di causa-effetto. Alla base, nella prospettiva innovazione, il piano di sviluppo costituisce la prima mattonella della strada che si vuole costruire e percorrere. A ogni area generalmente corrisponde un indicatore KPI, che deve essere pertinente, chiaro, misurabile, accessibile.
Il valore di un indicatore sta anche nel fatto che deve essere riconosciuto da chi lo utilizza (Bezzi et al, 2010).

DISCUSSIONE

Il percorso del tumore alla mammella è uno dei percorsi oncologici più frequentemente sviluppati nel panorama sanitario del nostro Paese.
Il Centro di Senologia rappresenta il fulcro clinico-organizzativo di questo percorso; agire sui professionisti che lo compongono, significa influenzarne il meccanismo.
La professione infermieristica, attraverso i propri modelli assistenziali e le proprie competenze, gioca un ruolo fondamentale nella creazione di fiducia e l’infermiere di senologia è una figura importante che può contribuire in modo concreto da una parte, a sostenere le donne durante l’esperienza di malattia e dall’altra, a collaborare in modo funzionale e produttivo con gli altri professionisti coinvolti.
L’infermiere di senologia rappresenta un punto di riferimento e per questo le aspettative per chi ricopre il ruolo sono alte.
Le competenze necessarie e richieste vanno oltre quelle tecnico professionali e si rivolgono a quelle core o strategiche.
Grazie all’indagine conoscitiva e partecipativa presso l’AUSL di Piacenza si è giunti alla definizione e gradazione in termini di importanza di dieci competenze core, e sono state mappate le prime cinque: sensibilità interpersonale, flessibilità, lavoro di gruppo e cooperazione, capacità tecnico professionale e orientamento al cliente.
È stata costruita successivamente, una scheda di valutazione/ autovalutazione utile per definire un piano di sviluppo individuale del professionista. È uno strumento disponibile all’interno dei Centri di Senologia per il valutatore e per il valutato e che può rappresentare un interessante spunto per ulteriori sperimentazioni.
La scelta della Balance Scorecard come approccio strategico di gestione e misurazione della performance si basa sulla convinzione che le risorse umane rappresentano il valore fondante di un’organizzazione e che sviluppare il potenziale dei propri professionisti in termini di competenza o motivazione, innesca un meccanismo a catena, di causa-effetto che inevitabilmente migliora le performance individuali e organizzative.
Sviluppare la Mappa Strategica rappresenta uno sforzo comune, sia individuale sia organizzativo e come tale orienta entrambe le parti a un obiettivo condiviso.
L’obiettivo principale è collegare in modo funzionale il mondo teorico delle strategie a quello più reale dei risultati.
L’obiettivo principale è collegare in modo funzionale il mondo teorico delle strategie a quello più reale dei risultati. Se è vero che la risorsa umana con la sua competenza e motivazione rappresenta il mezzo attraverso il quale perseguire l’obiettivo, il punto di partenza non può essere che la mappatura, la valutazione e lo sviluppo delle competenze strategiche dell’infermiera di senologia e costruire conseguentemente un piano di apprendimento con progetti formativi ed esperienziali appropriati con lo scopo di migliorare la propria autoefficacia e la propria identità professionale.
Ciò permette di avere a disposizione un professionista che sia in grado di governare il percorso clinico-assistenziale senologico da molteplici punti di vista e che sappia coltivare relazioni interpersonali e accogliere le richieste delle assistite.
Risalendo la mappa nella prospettiva dei processi, le aree di performance sono rappresentate soprattutto dal percorso senologico nelle sue fasi di diagnosi, terapia e follow up e dal coinvolgimento delle assistite nel piano di cura.
Nella prospettiva utenti occorre distinguere tra utente interno e utente esterno; nel primo, le aree di performance dipendono dalle relazioni causa-effetto tra gli operatori come il teamwork o il clima organizzativo, mentre nel secondo da quelle sulle assistite come la soddisfazione del paziente.
Nella prospettiva di sistema si trova il valore in termini di salute che il Centro di Senologia ha definito come prioritario e che è rappresentato da più obiettivi come la prevenzione, l’aderenza terapeutica o la riduzione degli accessi impropri.

LIMITI

Tra i limiti dell’indagine si possono considerare il campionamento di convenienza e che si tratta di uno studio monocentrico.

CONCLUSIONI

Lo studio ha preso in considerazione il percorso clinico-assistenziale del tumore alla mammella ma è presumibile pensare che possa essere esportato ad altri percorsi oncologici e come tale essere quindi d’aiuto ad altri professionisti infermieri che si approcciano ai concetti di competenze strategiche, indicatori assistenziali e Balance Scorecard e i cui obiettivi sono creare valore sanitario e una performance assistenziale di qualità.

BIBLIOGRAFIA

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