RIASSUNTO

Introduzione: L’albumina glicata sembra essere un marker per il monitoraggio glicemico particolarmente utile nei pazienti diabetici con nefropatia. Tuttavia, mancano studi italiani di Health Technology Assessment (HTA) e mini-HTA. Pertanto, questo studio propone una prima valutazione mini-HTA del nuovo marker. Materiali e metodi: Studio quali-/quantitativo per operazionalizzare il framework mini-HTA utilizzando un panel di esperti. Risultati: In diversi domini della valutazione mini-HTA il marker dimostra punteggi superiori a quelli assegnati al marker tradizionale (emoglobina glicata). Conclusioni: Ulteriori approfondimenti saranno necessari per determinare l’impatto, la sostenibilità e l’economicità del nuovo marker. Il presente lavoro delinea una prospettiva di valutazione del marker positiva per la popolazione diabetica con nefropatia.
Parole chiave: Albumina glicata; diabete; nefropatia; HTA

ABSTRACT

Introduction: Glycated albumin seems to be promising in monitoring the glycemic status in diabetic patients with nephropathy. However, there is a paucity of Health Technology Assessment (HTA) and mini-HTA in the Italian context. Therefore, this study aims to present a first mini-HTA of the glycated albumin. Material and methods: Quali-/quantitative study within the frame of mini-HTA using a panel of experts. Results: The mini-HTA shows adequacy in many domains, considering the comparison with the usual practice. Conclusions: Further studies are needed to describe the impact, sustainability and economic advantages of using the new marker. This study highlights a positive assessment of the glycated albumin in diabetic patients with nephropathy.
Keywords: Glycated albumin; diabetes; nephropathy; HTA

INTRODUZIONE

Gli italiani affetti da diabete mellito sono circa tre milioni, corrispondenti al 4,9% della popolazione (ISTAT, 2010). Aumentando l’età, la prevalenza aumenta: il 19,8% delle persone oltre i 75 anni presenta la malattia. Tra i 18 e i 64 anni, si riscontra una maggiore prevalenza tra gli uomini, superata la soglia dei 65 anni, la prevalenza è maggiore tra le donne. A livello geografico il sud e le isole sono le regioni con prevalenza maggiore, 5,6%, seguite dal centro 4,8% e dal nord 4,4%; il diabete di tipo 2 è quello più rappresentativo, con un’incidenza di 7,6 per 1000 anni persona. Inoltre, l’incidenza del diabete è in aumento a livello globale, in particolar modo nei paesi industrializzati. Nel 2030 si stima che l’incidenza sulla popolazione complessiva aumenterà dal 6,4% al 7,7%.
Un altro dato allarmante relativo alla gestione sanitaria della popolazione con diabete è quello relativo ai costi delle complicanze, che nel 2010 a livello globale hanno determinato il 10-15% dei costi complessivi dell’assistenza sanitaria. In particolare, si stima che il 10% dei pazienti affetti da diabete presenti complicanze renali. (Ministero della salute, 2012)
Per evitare le complicanze ed ottimizzare la salute dei diabetici, un corretto monitoraggio glicemico è fondamentale. Gli esami di laboratorio attraverso cui i sanitari profilano il quadro dello stato glicemico a breve e lungo termine dei pazienti, sono l’emoglobina glicata, il fasting plasma glucose, ed alcuni profili glicemici. (Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2009/2010)
Nei pazienti diabetici affetti da malattia renale, la compromissione della stessa funzionalità renale e la terapia sostituiva dialitica, spesso modificano l’omeostasi del glucosio e dell’insulina, rendendone complesso il monitoraggio. Per questa tipologia di pazienti le Linee Guida Nazionali per il diabete sembrano non dare indicazioni, nonostante sia noto l’aspetto peculiare che il monitoraggio glicemico assume nella malattia renale cronica.
Un marker innovativo recentemente introdotto per il monitoraggio glicemico è l’albumina glicata. Tale marker sembra essere particolarmente promettente per lo screening e il monitoraggio del diabete specificamente nei pazienti diabetici con nefropatia. L’affidabilità dell’albumina glicata come marcatore glicemico valido e complementare è provata da diversi studi, confrontandone le caratteristiche con l’emoglobina glicata, in specifiche circostanze cliniche (Vos et al., 2011; Lewis et al., 1993; Furusio et al., 2011). Quindi, l’albumina glicata offre vantaggi nel percorso clinico e non è influenzata dalla durata della vita dei globuli rossi, dalla somministrazione di eritropoietina, dalla concomitanza dello stato uremico, dalle trasfusioni di emocomponenti e dalla carenza di ferro, condizioni, quelle appena descritte, che non di rado si presentano nella pratica clinica. Un’altra caratteristica vantaggiosa tipica del nuovo marker risiede nel fattore tempo: esso rispecchia lo stato glicemico del paziente riferito a tre settimane prima del prelievo ematico, rispetto ai quattro mesi dell’emoglobina glicata. A oggi, in Italia, l’albumina glicata non rientra nello screening per il monitoraggio del diabete nei pazienti nefropatici. Inoltre, studi che valutano l’utilizzo clinico dell’albumina glicata in un framework di Health Technology Assessment (HTA) potrebbero incoraggiare la ricerca e la pratica su tale tematica. Il framework HTA prevede una complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto o indiretto, nel breve e lungo termine, dall’introduzione di nuove tecnologie o nuovi approcci nella pratica sanitaria. Esistono framework semplificati di HTA, i mini-HTA. Questo lavoro ha l’obiettivo di indagare le dimensioni di sicurezza, efficacia, dimensione organizzativa a breve termine e a lungo termine dell’implementazione del marker (albunima glicata), in una frawork di mini-HTA.

METODOLOGIA

Lo studio è consistente con il framework danese di mini-HTA. Nello specifico la raccolta dati è stata cross-sezionale tramite la somministrazione di un questionario costruito con domande finalizzate ad esplorare le aree di sicurezza, efficacia e dimensione organizzativa dell’introduzione dell’albumina glicata. Il questionario prevede aspetti qualitativi e quantitativi. Era rivolto a medici e infermieri esperti in nefrologia e diabetologia in servizio presso un grosso ospedale milanese. Il questionario è stato strutturato mettendo a confronto rispetto ai parametri su esposti l’utilizzo di albumina glicata in aggiunta agli strumenti tradizionali oppure considerando gli strumenti tradizionali senza il complemento del nuovo marker.
La scala adoperata per la parte quantitativa del questionario andava da -3 per indicare il giudizio completamente negativo, a +3 per il giudizio completamente positivo; lo 0 indica la scelta nulla, ovvero non implica una presa di posizione. La parte qualitativa del questionario prevedeva quesiti aperti, per esplorare due giudizi separati degli esperti: uno riguardante gli strumenti tradizionali e l’altro per gli strumenti tradizionali più il test dell’albumina glicata.
Inoltre, come previsto dal mini-HTA danese, è stata condotta l’analisi dei costi per avere dati predittivi rispetto all’implementazione di albumina glicata. Per tale analisi è stata eseguita una valutazione di tipo retrospettivo, riferita all’anno 2017, di cartelle uniche informatizzate, per un totale di 50 cartelle, selezionate in maniera random fra quelle che rispondevano al focus della presente ricerca.
Criterio guida per l’assegnazione dei costi sono stati i tariffari del decreto legge 18 luglio 2012, presi in considerazione visite specialistiche ed esami laboratoristi.

RISULTATI

La Tabella 1 presenta la sintesi delle risposte nell’area della sicurezza. Si osservano lievi scostamenti positivi a favore degli strumenti tradizionali si evidenziano per: ID4) la sicurezza generale della tecnologia, ID5) tollerabilità della tecnologia e della procedura. Viceversa dati positivi per l’implementazione dall’albumina glicata a complemento degli strumenti tradizionali sono stati registrati per: ID3) invasività della procedura, ID8) sensibilità a variazioni della glicemia media. Infine, confrontando la media totale degli strumenti tradizionali e degli strumenti tradizionali in unione ad albumina glicata in riferimento alla dimensione della sicurezza emergono dati positivi a favore dell’implementazione del marker.

Sul tema relativo all’efficacia (tabella 2) emerge che non vi è in nessun caso sovrapposizione di punteggio. A favore degli strumenti tradizionali troviamo: ID4) impatto della tecnologia sull’inquadramento dello stato glicemico, ID6) impatto della tecnologia sull’inquadramento di un nuovo regime terapeutico. Per il resto delle domande sono stati registrati valori medi a favore del sistema di screening completato con il nuovo marker. Come per la sicurezza, anche per l’efficacia le medie totali indicano predittività positiva per l’implementazione dell’albumina glicata.

Dall’area sul tema “organizzativo a breve termine” (tabella 3) emergono dati positivi a favore degli strumenti tradizionali emergono per: ID1) necessità di personale aggiuntivo, ID2) formazione per il personale responsabile della procedura, ID3) formazione per i pazienti nonché caregiver, ID4) riunioni necessarie per la gestione specifica della tecnologia, ID5) apprendimento, ID7) necessità di arredi, ID8) necessità nuovi macchinari, ID9) aggiornamento macchinari, ID10) acquisto attrezzature, ID12) impatto sui processi di acquisto aziendali. Dati paritari per questa dimensione vengono rinvenuti per: ID6) spazi necessari, ID13) impatto dei processi di collegamento tra UU.OO. A favore dell’implementazione della nuova tecnologia, troviamo: ID11) l’impatto sui processi interni dell’U.O. di nefrologia e dialisi, ID14) impatto su PDT/PDTA.
In sintesi, la valutazione relativa alla dimensione organizzativa a breve termine è l’unico caso in cui le medie totali non hanno registrato dati positivi a favore dell’implementazione di albumina glicata.

La tabella 4 descrive i risultati della dimensione organizzativa a lungo termine. Si sono verificate situazioni di parità su molti aspetti, ovvero: ID1) personale aggiuntivo; ID2) formazione del personale responsabile della procedura; ID3) formazione dei pazienti e loro caregiver; ID4) necessita di riunioni specifiche per la tecnologia; ID5) curva d’apprendimento; ID6) nuovi spazi necessari, ID7) nuovi arredi necessari, ID9) aggiornamento dei macchinari. Anche questa dimensione presenta alcune peculiarità: in nessun caso si sono registrati dati a favore degli strumenti tradizionali; viceversa la valutazione si è rilevata favorevole all’implementazione di albumina glicata in aggiunta agli strumenti tradizionali per: ID8) acquisto di nuovi macchinari; ID10) acquisto di attrezzature; ID11) impatto sui processi interni delle UU.OO di nefrologia e dialisi; ID12) sui processi di acquisto aziendali; ID13) processi di collegamento tra UU.OO; ID14) impatto sui PDT/PDTA. Le medie totali per la dimensione organizzativa a lungo termine indicano una migliore valutazione, se pur con uno scostamento lieve, per l’implementazione del nuovo marker.

DISCUSSIONE

I risultati emersi dallo studio evidenziano parere positivo a favore dell’implementazione del nuovo marker. Questi difatti non si discostano dalla letteratura in merito capofila per la sperimentazione del marker il Giappone e paesi del nord Asia, la review degli studi condotti nei paesi citati poc’anzi dimostra l’utilità nella pratica clinica ed assistenziale dell’albumina glicata.
Limiti in tal senso potrebbero insorgere per i costi iniziali dovuti all’implementazione, nelle resistenze del sistema e l’utilizzo in determinate condizioni cliniche. Ulteriori indagini sono necessarie per definire la valorizzazione economica del marcatore. Il presente lavoro è da intendersi in una logica di fase pilota rispetto a progettualità e valutazioni più ampie.
I limiti principali di questo studio sono relativi alla natura preliminare dello studio stesso. Per cui una valutazione HTA completa ed il coinvolgimento di altri esperti in futuri round valutativi sono necessari per una più chiara definizione del nuovo marcatore nelle specifiche aree di valutazione.
Nel complesso, dalla ricerca condotta emergono risultati positivi a favore dell’implementazione del nuovo marker, ovvero l’albumina glicata. I risultati del questionario hanno dimostrato per la quasi totalità degli argomenti presi in esame scostamenti a favore dell’utilizzo nella pratica clinica di albumina glicata.
Sarebbe auspicabile attraverso un supporto informativo fornire agli operatori sanitari implicati nella cura e gestione della malattia diabetica, i dati forniti dalla ricerca condotta su questo nuovo marker, affinché si possa comprendere realmente l’utilità di albumina glicata nella gestione dei pazienti diabetici con complicanza renale, in contemporanea affiancarla ad una fase sperimentale affinché possa essere contestualizzata all’interno del nostro Sistema Sanitario Nazionale per verificarne i benefici.
L’utilità del marker sarà da dimostrare anche per fini assistenziali, ad esempio, studiandolo in relazione alla riduzione delle ospedalizzazioni dei pazienti valutati clinicamente con l’albumina glicata.

BIBLIOGRAFIA

• Ministero della Salute, Piano sulla malattia diabetica, 2012. Vos et al. Glycated albumin is the preferred marker for assessing glycaemic control in advanced chronic kidney disease, 2011.
• Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med. 1993;329:1456–1462.
• Furusio N. et al. Kyushu e Okinawa Population Study (KOPS). 2011
• Gerich JE, Meyer C, Woerle HJ, et al. Renal gluconeogenesis: its importance in human glucose homeostasis. Diabetes Care. 2001;24:382–391.
• Freedman BI, Andries L, Shihabi ZK, et al. Glycated albumin and risk of death and hospitalizations in diabetic dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1635–1643.
• Mosca A., Dozio E., L’albumina glicata nella gestione clinica del diabete mellito. Ottobre 2017
• Raghav A, et al. Glycated albumin and the risk of chronic kidney disease in subjects with Type 2 Diabetes: A study in North Indian Population. 2018