RIASSUNTO

Introduzione. Comunicare la morte encefalica a cui segue il consenso per il prelievo degli organi è una fase delicata e complessa, poiché racchiude in sé un immenso carico emotivo. Obiettivo dello studio è di rilevare il grado di coinvolgimento, partecipazione e gestione del vissuto emozionale dei familiari, da parte di infermieri e medici, durante il momento di comunicazione morte encefalica e proposta di donazione d’organo. Materiali e metodi. studio osservazionale, condotto presso l’Ospedale Vito Fazzi di Lecce (LE). Risultati. Tra i partecipanti allo studio (n=144), prevale il genere femminile, per gli Infermieri 62.9 % (n=61), quello maschile per i medici (55.3%; n=26). L’età media del campione è pari a 41.19 anni per la popolazione infermieristica, 46.70 anni per la popolazione Medica. Il 70.1% (n=68) degli infermieri ritiene di non essere adeguatamente preparato a sostenere il colloquio con i familiari, rispetto al 53.2% (n=25) dei medici che invece sostiene il contrario. A tal proposito, il personale infermieristico ha difficoltà nel gestire i sentimenti di collera (28.9%) e di silenzio (19.6%), seguite poi dall’incapacità di confrontarsi con l’incredulità (15.5%) e con i pregiudizi manifestati verso l’équipe medica e/o il SSN in toto (15.5%). Inoltre, il 10.3% degli infermieri ha difficoltà a far fronte alla richiesta di ulteriori chiarimenti in merito alla diagnosi da parte dei familiari. I medici, invece, rivelano di aver avuto difficoltà nel gestire il silenzio dei familiari nel 29.8%, la collera (23.4%), l’incredulità (14.9%) e l’8.5% i pregiudizi rivolti all’équipe medica. Conclusioni. Il processo che conduce alla donazione di organi è vissuto in modo problematico dagli infermieri e dai medici con una certa difficoltà e inadeguatezza ad affrontare l’intero processo di comunicazione della morte e di proposta alla donazione d’organo da parte dei professionisti. Parole chiave. morte cerebrale, paziente in coma, comunicazione, tecniche di supporto alle decisioni, fine vita, unità di terapia intensiva, relazione infermiere-paziente, ruolo infermieristico, approvvigionamento di organi, relazione professionale-familiare, famiglia, terapia intensiva, infermieri, donazione di organi, parenti.

ABSTRACT

Introduction. Communication of brain death and the following consent procedures for organ collection is a delicate and complex phase since it holds a heavy emotional load. Aim. to measure the degree of engagement and participation in the management of emotional situations done by nurses and doctors at the moment of brain death and suggestion of organ donation for the family members of the deceased patient. Materials and methods. observational study; setting: hospital Vito Fazzi Lecce (LE). Results. The participants of the study (n=144) are mainly female for nurses 62.9% (n=61) and male for doctors (55.3%; n=26). Average of 41.19 years of age for the nursing sample and 46.70 for the doctor sample. The 70.1% (n=68) of nurses do not consider themselves prepared to hold the interview with family members, compared to 53.2% (n=25) of doctors that support the opposite. For this purpose, nursing personal have reported issues dealing with feelings of anger (28.9%) and silence (19.6%), usually followed by disbelief and difficulty confronting it (15.5%) and prejudices towards the medical staff and the National health service (SSN) in full (15.5%). Also, 10.3% of nurses have difficulties with further questions from family members regarding the diagnosis. Doctors, on the other hand, report having a harder time handling silence from family members (29.8%), anger (23.4%), disbelief (14.9%) and 8.5% prejudices towards the medical èquipe. Conclusions. The process that brings to the donation of organs is lived in a problematic way by nurses and doctors with certain difficulties and inadequacies in confronting the process of communicating death to the family and proposal for organ donation executed by professionals. Keywords. brain death, comatose patient, communication, decision support techniques, end-of-life, intensive care units, nurse-patient relation, nursing role, organ procurement, professional-family relation, family, intensive care, nurses, organ donation, relatives.

INTRODUZIONE

Nella popolazione italiana si sono diffuse numerose patologie che agiscono su organi e tessuti, danneggiandoli in modo irreversibile e per le quali il trapianto rappresenta la migliore soluzione terapeutica a disposizione (Procaccio, 2012). Con la proposta della donazione e del trapianto d’organo, molte persone hanno potuto migliorare la propria salute e riprendere una vita normale (Virginio et al., 2014). Secondo i dati dell’Associazione Italiana per la Donazione di Organi, tessuti e cellule, le donazioni hanno subito un incremento sostanziale del 24.4% dal 2014 al 2018 (A.I.D.O, 2019).

Nel 2019 sono stati effettuati 3.813 trapianti, ossia l’1.2% in più rispetto al 2018, permettendo, così, una riduzione delle liste di attesa. In Italia si possono stimare 22,5 donatori per milione di persone, contro una media europea di circa il 17%. Questo dato ci colloca al terzo posto tra i Paesi europei, dopo la Spagna e la Francia. Un dato importante, se guardiamo le donazioni da vivente, ci fa vedere che le donne italiane sono le prime donatrici in Europa. In tutto il continente la media si attesta al 58% mentre in Italia arriva al 70%, il doppio rispetto agli uomini. Il dato emerge da uno studio del Centro nazionale trapianti sulle differenze di genere nelle donazioni. A livello europeo, la Spagna è al 65%, Gran Bretagna e Turchia al 55% e la Francia al 48% (Ministero della Salute, 2019). Tuttavia, la quantità di organi a disposizione non riesce a soddisfare la domanda, divenendo una possibilità limitata a pochi. Il momento della comunicazione della Morte Encefalica (ME) (Gonçalves et al., 2012) e la proposta di donazione di organi e/o tessuti rappresentano situazioni particolarmente stressanti, non solo per la famiglia ma, anche, per l’intera equipe multidisciplinare. È un momento che racchiude in sé un carico emotivo immenso, con reazioni da parte dei familiari, imprevedibili, espresse in sentimenti di dolore, rabbia, senso di colpa, rifiuto totale della notizia e reazioni violente contro gli operatori sanitari(Jöbges et al., 2019).

Ciò che complica la situazione, inoltre, è la scarsa conoscenza della morte cerebrale sia da parte dell’infermiere che della famiglia. Diversi familiari dichiarano di non sapere cosa è la ME e cosa comporta l’acconsentire alla donazione (Berntzen and Bjørk, 2014). Secondo uno studio di Berntzen e Biørk (2014), la confusione dei familiari aumenta quando c’è una mancanza di informazioni e chiarimenti da parte del personale sanitario, presupposto, invece, importante al fine di condurre adeguatamente la comunicazione. Ne consegue, quindi, che gli infermieri devono avere, oltre alla perfetta conoscenza e padronanza della materia in termini nozionistici e di competenze, anche buone capacità comunicative per relazionarsi con i parenti, specialmente se si ha poca esperienza in tale contesto (Orøy et al., 2013).

Un altro momento delicato è rappresentato dal consenso alla donazione che deve essere libero, informato e volontario. Seppur questo riguarda una scelta individuale, nel momento in cui non si può manifestare la propria volontà in merito, diventa una scelta della famiglia, che si troverà non solo a confrontarsi con la possibile morte di un proprio caro ma anche ad esprimersi favorevole o meno alla donazione d’organo (Ruta et al., 2019).

Per i familiari tale situazione è di difficile comprensione e implica una grande sforzo emotivo, sofferenza e stress psicologico. Tutti questi momenti fanno sorgere nell’operatore sanitario un conflitto psicologico e una lotta tra consapevolezza delle proprie emozioni e l’agire nel rispetto del paziente e dei familiari, garantendone la dignità, Virginio e colleghi (2014) ad esempio, mettono in evidenza il punto di vista degli infermieri durante il processo di donazione d’organi e sottolineano come gli infermieri devono affrontare il contrasto tra la diagnosi di morte cerebrale del proprio assistito e continuare a prestare le cure assistenziali per mantenere gli organi in vista del trapianto. Fosberg e colleghi (Forsberg et al., 2014), invece, indagò il vissuto degli infermieri durante il processo di donazione e, dall’analisi dei dati, ne risulta che il rispetto e la dignità sono due componenti che costituiscono l’assistenza infermieristica alla persona assistita e ai familiari. In questa difficile situazione, gli infermieri o i medici possono erogare assistenza con difficoltà e manifestare segni di cedimento e di disequilibrio psico-fisico, che si ripercuotono in maniera negativa nel contesto lavorativo. Nonostante l’importanza della tematica, pochi sono gli studi presenti in letteratura minando quindi la capacità dei professionisti di conoscere il suddetto ambito. Risulta, quindi, importante indagare l’esperienza degli operatori sanitari durante il processo di comunicazione di morte cerebrale e consenso alla donazione di organi, per riconoscere precocemente i sintomi e segni di tale disagio e intervenire attraverso le migliori strategie e tecniche di comunicazione efficace per relazionarsi ai familiari e facilitare il consenso. Pertanto, obiettivo del presente studio osservazionale è quello di rilevare il grado di coinvolgimento, partecipazione e gestione del vissuto emozionale da parte di infermieri e medici, durante il momento di morte encefalica e comunicazione della stessa ai familiari, e durante il momento di proposta di donazione d’organo.

METODI

Disegno di studio: Da Luglio 2018 a Marzo 2019 è stato condotto uno studio osservazionale presso le unità operative complesse di Rianimazione e Anestesia; Terapia Intensiva di Cardiochirurgia; Terapia Intensiva di Neurochirurgia e Blocco Operativo dell’Ospedale Vito Fazzi di Lecce (LE). Sono stati informati i Direttori, Coordinatori Infermieristici e i professionisti Infermieri e Medici rispetto alle modalità e finalità dello studio, accettando di parteciparvi e sottoscrivendo il consenso informato. Un ricercatore, appositamente formato, ha provveduto ad illustrare ai responsabili di struttura le finalità e gli obiettivi dello studio.
È stato incluso tutto il personale che ha sottoscritto il consenso informato con un’età minima di 23 anni fino a 65 anni e con almeno un anno di esperienza lavorativa.

Strumenti: Lo strumento d’indagine è stato un questionario costruito ad hoc e somministrato a 144 professionisti, Medici e Infermieri. Il questionario è costituito da una scheda contenente le informazioni socio-demografiche e items strutturati in domande aperte e domande a risposta multipla, suddivisi in due sezioni, una rivolta agli Infermieri e una rivolta ai Medici.
Per ciò che concerne i professionisti Infermieri, la prima parte del questionario indaga la Comunicazione della Morte Encefalica. In particolare, gli items 1 e 2 esplorano il vissuto degli infermieri in relazione alla presenza nel contesto lavorativo di un paziente in stato di morte encefalica e il ruolo nelle comunicazioni ai familiari. Gli items 3, 4, 5 e 8 indagano la frequenza e partecipazione ai colloqui, gli items 6 e 7 esplorano la percezione e la capacità di gestire le emozioni. La seconda parte, invece, riguarda il Momento della proposta di donazione degli organi. In particolare, gli items 9 e 10 esplorano la frequenza di partecipazione alla proposta di donazione, gli items dall’ 11 al 14 analizzano il livello di sicurezza personale nel partecipare al colloquio, le emozioni suscitate nei familiari e come viene gestito un eventuale rifiuto alla donazione.
Anche nella sezione dedicata ai Medici viene fatta distinzione tra il momento della comunicazione della morte encefalica e il momento della proposta di donazione. Nella prima parte del questionario troviamo gli items 15 e 16 che esplorano il vissuto dei medici di fronte ad un paziente in morte encefalica e il rispettivo livello di gestione delle proprie emozioni. L’items 17 e 23 indagano l’organizzazione e partecipazione delle figure coinvolte nei colloqui di comunicazione della morte con i familiari. Gli items 18,19, 20, 21, 22 e 24 esplorano la frequenza con cui gli operatori sanitari partecipano ai colloqui con i familiari, ossia in termini quantitativi, quante volte hanno affrontato il colloquio di comunicazione di morte encefalica in prima persona o affiancando l’equipe sanitaria coi familiari e le reazioni emotive affrontate conseguenti alla notizia. La seconda sezione, invece, è dedicata al momento della proposta di donazione ed è costituita dagli items 25-26 e 27, che indagano la frequenza in termini di partecipazione e l’organizzazione del momento in cui viene effettuata la proposta di donazione. Gli items 28 e 29 esplorano l’esperienza degli operatori rispetto alla conduzione dei colloqui e alle competenze possedute, mentre gli items 30 e 31 analizzano le emozioni manifestate dai familiari e di fronte al rifiuto alla donazione quali competenze mette in pratica l’operatore.

Analisi statistica
Sono state condotte analisi descrittive per tutte le variabili mediante l’utilizzo del Software Statistical Package for Social Science (SPSS) versione 17. Le variabili continue sono state sintetizzate tramite media e deviazione standard (DS) e le variabili categoriche mediante frequenze e percentuali.

Considerazione etiche
I dati sono stati raccolti nel rispetto della riservatezza e dell’anonimato dei partecipanti. I questionari sono stati somministrati solo agli operatori sanitari che hanno accettato di partecipare all’ indagine sottoscrivendo il consenso informato. Il progetto di studio è stato illustrato e presentato ai responsabili di ciascuna Unità Operativa; solo dopo il loro assenso è stata avviata l’indagine.

RISULTATI

Dati socio-demografici
Il campione è costituito da 144 operatori sanitari, 97 infermieri e 47 medici, che lavorano all’interno dell’Unità Operativa ad elevata complessità assistenziale, come Anestesia e Rianimazione, Terapia Intensiva di Cardiochirurgia e di Neurochirurgia e Blocco Operatorio dell’ospedale “Vito Fazzi” di Lecce. Tra i partecipanti allo studio, il 62.9 % (n=61) degli infermieri è di genere femminile e il 37.1% (n=36) di genere maschile. Nei medici, invece, il 55.3% (n=26) è di genere maschile e il 44.7% (n=21) è di genere femminile. L’età media della popolazione infermieristica è di 41,1 anni con D.S. (8.98); quella dei medici è pari 46.7 anni con D.S. (9.19) (Tabella 1. Caratteristiche del campione (n=144))

Grado di coinvolgimento dei Medici e degli Infermieri durante la comunicazione di morte encefalica
La seconda sezione esplora il grado di coinvolgimento di Medici ed Infermieri, nella fase di colloquio con i familiari in merito alla comunicazione e la capacità di gestire le emozioni dei familiari che si sviluppano nel corso dello stesso. Dall’analisi dei dati risulta che il 42.3% (n=41) degli infermieri vivono negativamente la presenza di un soggetto in morte encefalica.
Il 53.2% dei medici ha dichiarato di aver assistito al silenzio dei familiari durante il momento della comunicazione della morte encefalica, seguito dal 27.7% degli stessi che ha dichiarato di aver percepito la collera nei familiari con maggiore frequenza durante il momento alla comunicazione di morte encefalica del proprio parente, seguita dall’incredulità (31.9%). Gli infermieri, invece, dichiarano di aver assistito maggiormente all’incredulità dei familiari (38.1%), seguita dal silenzio (28.9%), richieste di ulteriori chiarimenti (28.9%) e Pregiudizi verso l’équipe medica e/o il SSN in toto (12.4%). In ogni caso, per i medici sembrerebbe più difficile da affrontare il silenzio dei familiari (29.8%) seguito, poi, dalla collera (23.4%). Per gli infermieri invece è più difficile da affrontare la collera dei familiari (28.9%).

Grado di partecipazione di Medici ed Infermieri durante la proposta di donazione d’organo
La terza sezione esplora il grado di coinvolgimento di Medici ed Infermieri al momento della proposta di donazione di organi e tessuti, la loro partecipazione ai colloqui con i familiari e la capacità di gestire le emozioni che si sviluppano al momento della stessa. Dall’analisi dei dati risulta che per il 38.1% (n=37) degli infermieri la possibilità di partecipare assieme al medico ai colloqui con i parenti rappresenta un aggravio accettabile del proprio lavoro e il 28.9% (n=28) di loro ci tiene ad essere presente. Il 44.7% (n=21) medici considera il momento della proposta di donazione un momento molto delicato, condiviso con un team sanitario formato (n=18; 38.3%). Inoltre, il 70.1%(n=68) di infermieri non si sente adeguatamente preparato ad affrontare la proposta di donazione. A tale percentuale si contrappone il 53.2% (n=25) di medici che, invece, ritiene di essere preparato nello svolgere i colloqui. Al momento della proposta di donazione di organi e tessuti emerge, secondo quanto dichiarato dagli operatori sanitari, che i familiari hanno bisogno di tempo per riflettere e di ricevere maggiori informazioni in materia di donazione per poter prendere una scelta più consapevole possibile. A ciò segue, il 29.8% (n=14) di medici e il 21.6% (n=21) di infermieri che affermano di aver assistito a reazioni divergenti fra i familiari. Inoltre, di fronte al rifiuto alla donazione, il 42.3 % (n=41) del personale infermieristico cerca di capire le motivazioni del rifiuto, mentre il 53.2% (n=25) dei medici lascia ai familiari il tempo necessario per riflettere. (Tabella 3. Grado di coinvolgimento, partecipazione di Medici ed Infermieri durante la proposta di donazione d’organo)

DISCUSSIONE

Obiettivo dello studio era quello di rilevare il grado di coinvolgimento e partecipazione di Medici ed Infermieri, durante il momento di morte encefalica e comunicazione della stessa, e proposta di donazione d’organo. In letteratura sono stati analizzati fattori come la poca esperienza, la formazione del personale (Roels et al., 2008), il breve tempo tra il colloquio di comunicazione e la proposta di organi (de Groot et al., 2015; Piemonte et al., 2018), fattori tutti che possono influire sulla percezione della qualità dell’assistenza fornita a ciascun paziente e sulla decisione dei familiari di accettare o meno la proposta di donazione. Lo studio condotto tra i professionisti dell’Ospedale Vito Fazzi di Lecce, dimostra atteggiamenti di approccio discordanti verso la morte encefalica e da qui all’intero processo che conduce poi alla donazione di organo. Tale approccio discordante che influenza l’esito della proposta di donazione trova riscontro in uno studio di Cohen J. (Cohen et al., 2008), condotto in Israele su medici ed infermieri di 21 centri ospedalieri, nei reparti di terapia intensiva (neurochirurgica, cardiotoracica, generale, cardiaca e pediatrica), in pronto soccorso e nei dipartimenti di anestesia e medicina interna. Dallo studio si evince che il 78.9% degli intervistati manifesta un atteggiamento positivo, ossia ha un approccio nei confronti della morte cerebrale in senso favorevole e asseverativo come un valido alleato contro il logorio di una morte improvvisa e inaspettata, tali da rendere l’operatore sanitario più consapevole dell’importanza del suo ruolo; il 14.1% un atteggiamento negativo, mentre il 4.8% non era in grado di rispondere, a causa dell’esigua esperienza lavorativa. Uno studio condotto in ospedali affiliati alla Mashhad University of Medical Sciences (Masoumian Hoseini et al., 2015), situato nella provincia di Razavi Khorasan nella città di Mashhad, in Iran, ha evidenziato quanto sia importante la consapevolezza dei sanitari al fine di ridurre il disagio emotivo provato. Si evince quindi che il 65% della popolazione infermieristica ha prestato assistenza al paziente in morte encefalica almeno una volta durante la propria carriera. Solo il 44%, invece, era presente alla comunicazione della notizia ai parenti, tanto che la maggioranza degli infermieri (96.7%) ammetteva di avere delle carenti abilità nell’ambito. Lo studio condotto da Hosein (2015)(Masoumian Hoseini et al., 2015), presso gli ospedali di Ghaem e Emam Reza, dimostra che l’81,7% degli infermieri era d’accordo nel partecipare attivamente ai colloqui, insieme ai medici, per informare i familiari in merito alla morte encefalica e di proporre la donazione organi. Svolgendo, così. un duplice ruolo: di sostegno e fiducia con la famiglia, e supporto informativo.
I risultati dello studio dimostrano che quasi la metà degli infermieri ritiene che partecipare assieme al medico ai colloqui con i parenti rappresenti un aggravio accettabile del proprio lavoro che si traduce in un “carico morale e psicologico” importante, insito di stress e di elevate pressioni emotive. Nonostante ciò, circa il 30% di loro tiene ad essere presente per offrire il proprio contributo e il 70.1% è consapevole di non sentirsi adeguatamente preparato a sostenere il colloquio con i familiari. I medici pur sentendosi preparati (53.2%) in virtù della loro esperienza, riconoscono che la stretta sinergia tra le figure sanitarie coinvolte rappresenta una risorsa fondamentale per gestire tali circostanze emotivamente particolari. Basta soffermarsi sul fatto che il 44.7% di essi sostiene che i colloqui con i parenti, nella comunicazione di morte e nella proposta di donazione, sia un momento molto delicato, condiviso dall’équipe e da un team sanitario “dedicato” che ha in cura il soggetto (38.3%). Il momento della comunicazione della morte encefalica e la successiva proposta di donazione rappresentano, dunque, delle circostanze delicate. Racchiudono al loro interno un carico emotivo importante sia per l’équipe medico-infermiere, che conduce il colloquio, sia per i familiari del paziente, che si trovano ad affrontare la drammatica morte del proprio caro.
Essenziale è conoscere le emozioni che vengono alla luce durante i colloqui che, se non gestite correttamente, possono essere di intralcio durante la comunicazione. Silenzio, incredulità, richiesta di ulteriori chiarimenti e collera dei familiari sono tra queste emozioni.
Da uno studio, condotto da Trabucco (2009) su alcuni familiari dei pazienti deceduti è emerso che la comunicazione del decesso veniva effettuata dal medico, il cui atteggiamento percepito era di sostegno nel 46 %, professionale (37%) e coinvolto secondo il 37% dei familiari. Nella realtà leccese, una percentuale del 31.9% dei familiari ha manifestato la volontà di donare gli organi ancor prima che venisse fatta la proposta, contro il restante 68.1% non ha anticipato la proposta di donazione e ha richiesto maggior tempo per pensare (59.6 %) e maggiori informazioni in merito (42.6%). Solo il 4.3% dei familiari ha rifiutato dopo il tempo di riflessione e il 10.6% si è espresso negativamente al momento della richiesta.
Il 42.3 % del personale infermieristico, di fronte al rifiuto della proposta, cerca di capire le motivazioni del rifiuto e il 38.1% lascia riflettere i parenti per poi fornire loro maggiori informazioni. Il personale medico agisce, invece, nel modo contrario, ovvero il 53.2% lascia del tempo affinché i parenti possano rifletterci su e poi successivamente fornisce loro maggiori informazioni. Il 44.7 % cerca di capire le motivazioni alla base del rifiuto e solo il 10.6 % accetta passivamente al primo rifiuto. Lo studio mette in evidenza come sia necessario per l’infermiere sviluppare competenze sull’assistenza al potenziale donatore d’organi. Inoltre, tale studio, ha implicazioni sociali in quanto evidenzia il ruolo infermieristico durante il processo di donazione d’organi e il ruolo di salvaguardia dei desideri dei familiari.

CONCLUSIONI

I risultati dello studio dimostrano che buona parte del campione manifesta un atteggiamento negativo verso il concetto di morte encefalica, nonostante un’esperienza lavorativa importante è stato, inoltre, riferito di non sentirsi adeguatamente preparato a condurre un colloquio circa la comunicazione del decesso, la proposta di donazione ai rispettivi familiari e di non riuscire a gestire la situazione nel momento in cui quest’ultimi manifestano soprattutto reazioni di collera, incredulità e silenzio di fronte alla sconvolgente notizia. Occorre migliorare l’assistenza al paziente e il supporto dei familiari, affinché possano diventare una risorsa nel processo di donazione. Come indicato dal Programma Nazionale Donazione di Organi 2018-2020, in questa delicata situazione, deve esserci una collaborazione con psicologi, i quali prendano in carico gli aspetti più critici della comunicazione e del supporto alle famiglie e agli operatori, anche a lungo termine.
Futuri studi multicentrici potrebbero indagare le motivazioni che inducono i familiari ad avere pregiudizi verso il sistema sanitario nell’ambito delle donazioni, per comprendere se è necessario apportare delle modifiche organizzative- comportamentali per valutare una possibile correlazione tra atteggiamento manifestato ed esperienza lavorativa, aspetto ad oggi poco discusso in letteratura.

RINGRAZIAMENTI

Un ringraziamento ai professionisti Medici ed Infermieri dell’Ospedale “Vito Fazzi”(Le) che hanno partecipato all’indagine.

BIBLIOGRAFIA

• A.I.D.O, 2019. L’Italia al terzo posto in Europa per donazioni di organi: la parola alla presidente di Aido [WWW Document]. AIDO.IT. URL https://www.aido.it/news/l-italia-al-terzo-posto-in-europa-per-donazioni-di-organi–la-parola-alla-presidente-di-aido-aido3676 (accessed 1.23.21).
• Berntzen, H., Bjørk, I.T., 2014. Experiences of donor families after consenting to organ donation: A qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing 30, 266–274. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2014.03.001
• Cohen, J., Ami, S.B., Ashkenazi, T., Singer, P., 2008. Attitude of health care professionals to brain death: influence on the organ donation process. Clin Transplant 22, 211–215. https://doi.org/10.1111/j.1399-0012.2007.00776.x
• de Groot, J., van Hoek, M., Hoedemaekers, C., Hoitsma, A., Smeets, W., Vernooij-Dassen, M., van Leeuwen, E., 2015. Decision making on organ donation: the dilemmas of relatives of potential brain dead donors. BMC Med Ethics 16, 64. https://doi.org/10.1186/s12910-015-0057-1
• Forsberg, A., Flodén, A., Lennerling, A., Karlsson, V., Nilsson, M., Fridh, I., 2014. The core of after death care in relation to organ donation – a grounded theory study. Intensive Crit Care Nurs 30, 275–282. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2014.06.002
• Gonçalves, A.A., Castilho, B.C. de S., Rabelo, J.R., Bedran, T., 2012. The nurse leading the process of organ and tissue procurement with the potential donor’s family. Revista de Enfermagem UFPE on line 6, 1202–1210. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v6i5a7188p1202-1210-2012
• Jöbges, S., Denke, C., Kumpf, O., Hartog, C.S., 2019. Gesprächsführung mit Angehörigen. Med Klin Intensivmed Notfmed 114, 122–127. https://doi.org/10.1007/s00063-018-0512-0
• Masoumian Hoseini, S.T., Manzari, Z., Khaleghi, I., 2015. ICU Nurses’ Knowledge, Attitude, and Practice Towards their Role in the Organ Donation Process from Brain-Dead Patients and Factors Influencing it in Iran. Int J Organ Transplant Med 6, 105–113.
• Ministero della Salute, 2019. Trapianti da vivente, la generosità è donna: le donatrici sono il doppio degli uomini [WWW Document]. URL http://www.trapianti.salute.gov.it/trapianti/dettaglioComunicatiNotizieCnt.jsp?lingua=italiano&area=cnt&menu=media&sottomenu=news&id=446 (accessed 4.20.21).
• Orøy, A., Strømskag, K.E., Gjengedal, E., 2013. Approaching families on the subject of organ donation: A phenomenological study of the experience of healthcare professionals. Intensive and Critical Care Nursing 29, 202–211. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2013.02.003
• Piemonte, G., Migliaccio, M.L., Bambi, S., Bombardi, M., D’antonio, L., Guazzini, A., Di Pasquale, C., Tadini-Buoninsegni, L., Guetti, C., Bonizzoli,
• M., Bagatti, S., Lopane, P., Nativi, A., Rasero, L., Peris, A., 2018. Factors influencing consent to organ donation after brain death certification: a survey of 29 Intensive Care Units. Minerva Anestesiol 84, 1044–1052. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.18.12658-7
• Procaccio, F., 2012. Manuale: corso nazionale coordinatori alla donazione e al prelievo di organi e tessuti. Compositori, Bologna.
• Roels, L., Spaight, C., Smits, J., Cohen, B., 2008. Donation patterns in four European countries: data from the donor action database.
• Transplantation 86, 1738–1743. https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181908e08
• Ruta, F., Lusignani, M., Rizzato, L., 2019. Consenso: analisi descrittiva di una campagna di sensibilizzazione sul tema della donazione degli organi.
• Virginio, B., Escudeiro, C., Pompeu Christovam, B., Silvino, Z.R., Guimarães, T., Oroski, G., 2014. Death and organ donation from the point of view of nurses: a descriptive study. Online Brazilian Journal of Nursing 13. https://doi.org/10.5935/1676-4285.201404164